Meilleurs vœux pour 2018

 

thierry soulie sept17Le moins que l’on puisse dire est que 2017 a laissé un goût amer à notre profession !


Cette année fut celle d’une négociation avortée, suivie d’un règlement arbitral (RA) qui, à lui seul, résumait cinq années de mépris de la part du précédent gouvernement.


Ce furent ensuite des réactions légitimes de la profession face à un tel comportement, qui amenèrent la nouvelle ministre à plus de considération. Ce fut aussi une promesse de « reste à charge zéro » (RAC O) annoncée par Emmanuel Macron lors de sa campagne pour l’Élysée. Promesse politique non budgétée, avec une équation d’autant plus difficile à résoudre que rien n’a été défini : ni le montant de l’enveloppe qui conditionnera le contenu du panier et la hauteur des plafonds, ni sa répartition parmi les financeurs.


Agnès Buzyn, en reportant les dispositions du règlement arbitral, a fait d’une pierre deux coups. Elle a permis à la Cnamts d’économiser 150 millions d’euros et, en relançant la négociation conventionnelle, a remis cette « patate chaude » aux partenaires avec pour mission de trouver une issue à cet engagement présidentiel. Très vite, il est apparu que financer un RAC O sur l’ensemble de l’activité était intenable, tant pour la Sécurité sociale, que pour les complémentaires. Si bien que nous sommes passés d’une intention maximale à un concept plus réduit sur un panier de soins « indispensables »… Encore faudra-t-il s’entendre sur ce terme, vu que dans notre secteur, rares sont les actes qui ne le sont pas.


En fait, ce RAC O pose plus de problèmes qu’il n’en résout, car plafonner l’ensemble de l’activité dentaire serait une hérésie tant financière que technique. Tout d’abord, cela figerait à jamais notre métier. D’autre part, le réduire à la portion congrue lui ôterait toute crédibilité aux yeux de nos concitoyens. En s’invitant dans la négociation conventionnelle en cours, il rend plus ardue la recherche d’un équilibre déjà difficile à trouver entre revalorisation des actes opposables et plafonnement d’actes de prothèses.


Pour l’instant, il complique sérieusement la donne et bloque la négociation.


Pour la CNSD, les choses sont claires. Il est indiscutable que les actes opposables de soins conservateurs, de chirurgie et de prévention, sont mal honorés et qu’un des enjeux de cette négociation est d’aller vers un investissement significatif dans ces actes.


La CNSD a bien compris que cet engagement ne pourrait se faire sans contreparties, et qu’un plafonnement de certains actes de prothèses devra être négocié, sans quoi, au 1er janvier prochain, les plafonds du RA s’appliqueront.


La CNSD est d’accord pour s’engager dans une politique de prévention et dans des techniques alternatives moins invasives et plus conservatrices de l’organe dentaire. Mais après la CMU-C, l’AME et l’ACS, elle ne s’engagera pas sur un texte conventionnel qui imposerait un effort supplémentaire avec un panier RAC O insuffisamment valorisé. D’autant plus que 8O % de l’activité dentaire est aujourd’hui sans reste à charge. Cette mesure politique, même si elle peut s’entendre, doit être cofinancée correctement par les pouvoirs publics et les complémentaires. Il ne saurait être question d’asservir un peu plus encore les praticiens en leur fixant de nouveau des honoraires à des valeurs inférieures à leur pratique habituelle.
Nous ne sommes qu’au milieu des négociations.
Chacun a pu définir ses orientations, celle-ci en est une.


Enfin, permettez que je vous présente au nom de la CNSD, nos vœux les plus sincères pour cette année qui s’annonce cruciale. Soyez assurés que nous consacrons toute notre énergie à défendre un avenir qui permette aux praticiens de s’accomplir et de s’épanouir pleinement. Bonne et heureuse année à toutes et tous !

 

Dr Thierry Soulié
Secrétaire général

 

Négociation en panne

 

cm aout2014 2L’effet Macron a figé la négociation. Après trois mois de palabres, où chacun a dit et redit ses objectifs, priorités, craintes et contraintes, et cherché à tirer les leçons de l’échec de l’avenant n° 4, on pouvait espérer un démarrage de la vraie négociation à partir de propositions concrètes annoncées pour le 15 décembre.
Il n’en a rien été en raison du maelstrom provoqué par la promesse électorale de « reste à charge zéro » (RAC 0).


Tout est aujourd’hui bouleversé par cet engagement politique non préparé. La CNSD avait immédiatement mis en garde sur son coût et ses conséquences, ce qui a permis de faire prendre conscience au gouvernement de la complexité de mise en œuvre d’une telle mesure, de revoir ses ambitions à la baisse et de limiter le RAC 0 à un panier dit indispensable. On évoque désormais trois, voire quatre paniers, avec des graduations tarifaires allant de l’opposabilité à la liberté tarifaire. Cela suppose de les définir, ce qui dans notre domaine est très complexe…
L’usine à gaz se profile ! Et il manque un élément essentiel : quel sera le financement dévolu à cette promesse présidentielle qui redistribue les cartes du rééquilibrage tel qu’il devait être négocié à l’origine, au point que ce RAC 0 est devenu le point « crispant » sur lequel État, financeurs et syndicats buttent ? Pour l’instant, on tourne en rond !

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Le sens des choses !

 

thierry soulie sept17Il y avait matière à se mobiliser et, en ce sens, la semaine de fermeture des cabinets dentaires n’est pas passée inaperçue et n’a pas été inutile. Même si la ministre de la Santé a feint de ne pas être au courant ! Au début seulement, car elle n’a pu ignorer les nombreuses coupures de presse nationale et régionale, ni les échos sur les ondes et sur les réseaux sociaux, désormais vecteurs incontournables de communication.


Il est cependant regrettable qu’un des trois syndicats représentatifs de la profession qui, pour d’obscures raisons, préfère « attendre de voir comment se déroulent les négociations » avant d’agir, n’ait pas participé à cette action.
Étrange attitude quand on sait qu’il est toujours préférable d’anticiper, et en totale contradiction avec celle d’il y a un an lorsqu’il fallait « à tout prix » que la CNSD rejoigne une action de rue improvisée devant les grilles de la Cnamts, alors que nous étions, là aussi, en pleine négociation dont nous ne connaissions pas l’issue. Allez donc savoir pourquoi ce qui était bon en 2016 ne l’est plus en 2017 !

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RAC 0 … Mission impossible ?


cm aout2014 2Les parlementaires viennent définitivement de refuser de supprimer le Règlement arbitral du paysage législatif. Ils ont adopté sans modification le report d’un an des dispositions tarifaires de ce texte, et ont, d’une certaine façon, souhaité « bonne chance » aux négociateurs pour sortir de cette situation.


Confiance qui certes nous honore, mais encore faudrait-il que cette négociation ne se transforme pas en « Mission impossible ».


Il y a un an, la bonne volonté des négociateurs avait rapidement été mise à mal par la menace ministérielle de Règlement arbitral : ce chantage avait rendu la discussion impossible, et avait logiquement amené les syndicats à se retirer sans achever la négociation.

 
Aujourd’hui, le contexte est différent : tout d’abord, parce que la réussite des discussions est quasiment la seule chance de sortir du piège du Règlement arbitral, qui sinon, s'appliquera totalement dès 2019. Par ailleurs, la volonté de la ministre de privilégier la négociation et laisser la possibilité aux acteurs conventionnels d’être force de proposition est affichée, et réaffirmée à maintes reprises. Mais un nouvel élément a surgi dans les objectifs : le Reste à charge zéro (RAC 0) promis par le Président de la République. L’objectif 2022 laissait croire que nous aurions le temps d’y réfléchir et y travailler, après avoir abouti à un nouveau texte conventionnel.


home dentisteMOr une nouvelle fois, le temps s’accélère et la pression politique vient interférer dans une concertation complexe. Alors que nous pensions que la négociation consisterait à améliorer le projet d'avenant 4, en le rendant viable pour les cabinets dentaires et en y injectant de la souplesse, l’incursion du RAC 0 vient s'inscrire au cœur du débat et changer complètement la donne.

 


Le RAC 0 est un transfert de financement : ce que le patient payait devra donc être assumé par les chirurgiens-dentistes et/ou par les financeurs obligatoires et complémentaires alors que l’État, à l’origine de la promesse, ne semble pour l’instant, pas disposé à investir le moindre euro.


Faut-il le rappeler, le RAC 0 existe déjà en dentaire ! Il est composé d’actes à tarif opposable et CMUC et représente même 80% de l’activité. Ce RAC 0 n’est possible que grâce à l’effort des chirurgiens-dentistes qui appliquent des valeurs inférieures au coût réel pour permettre l’accès aux soins. Et ce sont les 20% d’activité à honoraires libres qui rémunèrent le travail et payent le fonctionnement des cabinets dentaires. Contraindre cette part d’activité, c’est niveler la qualité des soins et détruire toute capacité à investir et innover.


Comme nous le lui avons soufflé dès son arrivée et consciente que transférer 2,4 milliards d’euros des patients vers les financeurs et les praticiens était illusoire, la ministre a réduit ses ambitions à la baisse et à un panier de soins dit indispensables, Mais ça ne règle rien pour autant, car comment définir ce qui est indispensable et ce qui ne l’est pas ? Et s’il fallait cibler une population bénéficiaire pour réduire encore le champ du RAC 0, comment la définir ?

 

La CNSD l’affirme haut et fort : aboutir à une nouvelle convention qui intègre la notion de RAC 0 sur la prothèse en gardant le même investissement que pour l’avenant 4 n’est pas viable ! Définir un panier de soins indispensable sans savoir quel financement supplémentaire y sera consacré est impossible. Nous ne pouvons pas, avec notre seule bonne volonté, résoudre la quadrature du cercle car c’est la survie de nos cabinets dentaires qui est en jeu.

 

L’État ne peut donc faire autrement que s’engager financièrement pour tenir ses promesses.


Dr Catherine Mojaïsky
Présidente
@chjmsk

 

 

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Pertinence

 

thierry soulie sept17Quel que soit le domaine, la pertinence a du sens, et tout particulièrement en matière de santé. Agnès Buzyn en fait d’ailleurs un de ses marqueurs politiques en y accolant la prévention et la qualité des soins. Coïncidence, ces trois items étaient à l’ordre du jour de la séance de négociation conventionnelle du 10 novembre.


De pertinence il était aussi question le 14 octobre quand la Haute Autorité de santé a réuni un panel de citoyens et de représentants d'usagers afin de recueillir leurs réflexions sur la notion du soin pertinent défini comme étant : « un soin utile et juste scientifiquement ayant une balance bénéfice/risque favorable, adapté aux besoins du patient et à son environnement de vie, et accessible à tous les citoyens aussi bien au plan géographique que financier ». Orientation partagée par les usagers, qui plaident « pour une conception de la pertinence élargie à la prise en charge globale et à la qualité de vie au-delà de la pertinence des soins prise isolément ».


Orientation partagée aussi par les professionnels de santé, à ceci près que c’est à eux qu’on demande cette pertinence, pour laquelle, dans le secteur dentaire, ils n’ont pas été beaucoup aidés. Tout le monde s’accorde à dire que s’il est un domaine où la prévention est pertinente, c’est bien le nôtre. Mais depuis des lustres, mis à part l’examen bucco-dentaire, si les gouvernants en ont souvent parlé, ils n’ont pas fait grand-chose pour agir, ni permis à notre pays de rattraper son retard. Ce n’est pas faute de les y avoir incités : lors de cette nouvelle négociation, la CNSD a fait des propositions pertinentes pour l’avenir de la profession.
Nous sommes donc en mesure de répondre à la demande de la ministre.


Mais, car il y a un « mais », cela ne pourra se faire sans investissements. Si nous partageons l’idée que le modèle actuel atteint ses limites, que la prévention doit prendre plus de place, que des techniques alternatives doivent progressivement se substituer à celles qui commencent à « dater », en clair, que la manière de soigner doit évoluer selon un concept plus économique en matière de tissus, plus écologique aussi, en un mot plus moderne, le « juste soin », les changements de paradigme et d’attitudes ne pourront se faire du jour au lendemain. Certes la profession est prête, mais là comme ailleurs, il faut donner du temps au temps afin de permettre à chacun de se former, d’évoluer, de s’organiser et d’intégrer toutes ces nouvelles techniques, fussent-elles très pertinentes.


Mais passer d’un système à un autre nécessite une pertinence économique. Or, c’est là que se situera la grande difficulté de mise en œuvre.
D’autant qu’est venue se greffer le « zéro reste à charge » qui laisse perplexe autant la profession que les financeurs. La ministre reste déterminée sur cette promesse du président de la République, mais aussi très évasive quant à sa mise en musique. Et si nous sommes sensibles à sa volonté de concertation, la question de son financement est loin d’être claire. En effet, si reste à charge zéro il doit y avoir, il ne pourra se faire sans financements supplémentaires par rapport à l’enveloppe allouée à la négociation en cours. Or, il ne saurait être question que la profession, déjà touchée par les plafonds CMU-C/ACS, soit le dindon de la farce de cette promesse démagogique.


Dans une perspective d’avenir tant pour les praticiens que pour l’accès aux soins, l’idée d’accompagner une certaine évolution et celle de partager une vision prospective de notre métier sont totalement pertinentes.
Mais la pertinence ne prendra tout son sens que dans une vision globale de l’activité, et non parcellaire.


La plus grande pertinence est de tirer les leçons du passé pour ne pas reproduire les mêmes schémas. C’est l’enjeu majeur de la négociation.

 

Dr Thierry Soulié
Secrétaire général

 

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Être acteur de son destin

 

cm aout2014 2« C'était peut-être pas votre question, mais c’est ma réponse ! »* Cette phrase célèbre, raillée et détournée par de nombreux humoristes, est sans nul doute le meilleur exemple de ce que peut être un dialogue de sourds. Et c’est ce qu’on peut parfois entendre dans la négociation conventionnelle actuelle, où certains s’obstinent à ne pas répondre aux questions posées et continuent à afficher des propositions, sans nul doute pertinentes, mais qui ne permettent pas de répondre aux objectifs fixés par le gouvernement et l’Assurance maladie.


Or, les délais pour signer un accord conventionnel qui permettra de sortir de la nasse du règlement arbitral, ne sont pas extensibles à l’infini. Les solutions à trouver relèvent de la quadrature du cercle, tant les paramètres sont complexes à associer : volonté partagée par tous les acteurs de changer les pratiques, mais un budget contraint qui oblige à faire des choix.
Sans oublier la difficulté supplémentaire apportée par le « reste à charge zéro », qui devient un nouvel objectif prioritaire dans des délais plus contraints que ceux initialement affichés, puisque les dispositions règlementaires le mettant en place devraient arriver dans un an.

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Enquête ou inquisition ?

 

tsoulie avr17 homeLa CNSD a été auditionnée, le 26 octobre, par l’Autorité de la concurrence, dans le cadre d’une plainte d’une plate-forme assurancielle à l’encontre d’un syndicat professionnel, et plus largement dans celui d’une enquête sur les réseaux de soins et les centres low-cost.
L’objectif est de savoir si nous n’aurions pas enfreint la loi de la concurrence et appelé au boycott, tant des réseaux de soins que des centres low-cost.


C’est ainsi que la présidente et le secrétaire général de la CNSD ont été amenés à répondre aux questions des quatre rapporteurs de l’Autorité, reçus au siège confédéral, et à leur fournir toutes les pièces ayant trait de près ou de loin à la communication de la CNSD depuis l’entrée en vigueur de la loi Le Roux.

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