Article 1 de la loi de santé : cocktail explosif

Les Drs Nathalie Delphin, vice-présidente et chargée de communication du SFCD (Syndicat des femmes chirurgiens-dentistes), et Sylvie Ratier, juriste du SFCD, spécialisée en droit de la santé, livrent leur analyse de l’article 1 du projet de loi de modernisation de notre système de santé, tel qu’il est rédigé après le vote de l'Assemblée nationale. Un article porteur, selon elles, d'une véritable bombe à retardement.

 

Selon notre lecture, l’article 1 du projet de loi santé va poser les bases d'un système de soins totalement différent, de ses valeurs à son organisation en passant par son financement. Il redéfinit le contrat de soins, la responsabilité civile médicale, la protection du patient et va même jusqu’à redéfinir la protection sociale dans sa globalité. Tout le reste du texte constitue finalement la mise en œuvre de cet article premier : l’ensemble de ceux qui suivent (tiers payant, contrac- tualisation avec les professionnels de santé, transmission et utilisation des données de santé...) n’en est que la conséquence.

 

Pour le SFCD, l’article 1 est la clé de la mutation du système de santé vers sa privatisation de fait, qui transformera l’activité de soins en une activité purement économique rentable à court terme. L’objectif de l’État ou de l’Assurance maladie est de faire des économies. L’objectif des assureurs est de faire des profits. Ces deux objectifs sont tout à fait compatibles et autorisés au sein de ce nouveau système de santé. Mais que deviendra alors la santé publique ? Nous sommes dans la crainte de la disparition de l’intérêt général à long terme, face aux intérêts financiers immédiats des partenaires définis par cette loi. Ce projet de loi, additionné aux lois précédentes*, est un cocktail explosif pour notre système de santé.

 

Le soin, devenu un bien de consommation, entraînera l’application du droit de la concurrence et des contrats. Dans un tel système, comme dans tout système de consommation, il y aura des producteurs de soins (professionnels de soins), des dis- tributeurs de soins (plateformes spécialisées ou grands circuits de distribution commerciale) et des consommateurs de soins (patients). Les professionnels de santé, obligés de contractualiser individuellement avec les ARS et/ou les assureurs privés, seront tenus d’exercer aux conditions fixées dans le contrat. De leur côté, les patients, bénéficiant de tarifs attractifs chez les praticiens proposés par leur assurance complémentaire obligatoire pour les salariés, n’auront d’autre alternative que de faire un choix entre tarifs séduisants et liberté. L'Assurance maladie, déjà en passe d'être absorbée par les ARS (Agences régionales de santé), dont l'objectif est la rationalisation des dépenses de santé, voit sa fin programmée. L'État, qui n’a plus les moyens financiers d’assumer le déficit public en matière de santé, charge les ARS de mettre en œuvre la stratégie de santé au niveau local, sans les doter des moyens financiers nécessaires. Les ARS, a priori, continueront à financer la "santé sociale", tandis que tout le reste sera confié, par la force des choses, aux assureurs privés. Ces assureurs privés, qui disposent des avances de trésorerie nécessaires, récupéreront la gestion du risque qui ne sera plus dévolue à l'État. Les patients à risques, c'est-à-dire "non rentables", auront-ils des tarifs "préférentiels" ? ».

 

Avis CNSD

Pour la CNSD, cet article 1 du projet de loi est effectivement très dangereux et le scénario catastrophe de la SFCD est pertinent. Le débat sur le tiers payant en a totalement occulté l’importance. À aucun moment, les parlementaires n’ont pris le temps de discuter du sens des mots et de l’impact de leur modification sur l’évolution de notre système de santé. Et quel sera l’impact financier du point 5 qui inclut dans la politique de santé « la prise en charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie, de l’accident et du handicap par le système de protection sociale » ?

Les sénateurs devront absolument prendre le temps d’aller au fond des choses : la CNSD saura le leur rappeler.

 

 

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Loi de santé - Contestée mais adoptée à l'Assemblée nationale

 

manif mars15La première mouture de la loi a été présentée le 15 octobre 2014 sous le nom de projet de loi de santé. Le 14 avril dernier, l'Assemblée nationale a adopté en première lecture le texte sous le nom de projet de loi de modernisation de notre système de santé. Présentation du texte que le Sénat examinera mi-septembre.

 

Le 14 avril, le texte adopté en première lecture par les députés est constitué de 58 articles répartis en quatre grandes parties qui traitent de la prévention, du parcours de soins, de l'innovation et de l'efficacité des politiques publiques. Un titre liminaire formé par l'article 1 explicite les intentions du gouvernement et une cinquième partie regroupe des mesures de simplification.

 

Inscrit en procédure accélérée auprès du Parlement, le texte ne fera l'objet que d'une seule lecture devant chaque chambre. Après l'examen du projet de loi par le Sénat prévu à la mi-septembre, le texte sera donc directement examiné en Commission mixte paritaire (formé par des députés et des sénateurs) et la mouture qui en sortira sera votée en l'état par les deux chambres, le vote de l'Assemblée nationale étant prépondérant.

 

Même si le Premier ministre a promis que le travail continuerait via une grande conférence de santé, cette loi sera la pierre angulaire de la mise en œuvre de la Stratégie nationale de santé voulue par cette majorité. D'autres dispositions apparaîtront via les lois annuelles de financement de la Sécurité sociale, mais l'essentiel se trouve bien dans ce texte dont le changement de nom (le texte s'appelait «loi de santé» en octobre 2014), n'est pas innocent. Devant les diverses oppositions, en particulier des professionnels de santé libéraux, cette nouvelle appellation vise à porter la communication du gouvernement : ceux qui sont contre ce texte sont contre la modernité et donc conservateurs. CQFD.

 

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Loi de santé - Bataille parlementaire

 

arc flechesLa CNSD a choisi l'efficacité et l'union

 

À côté de la question sensible de la lutte contre les initiatives intempestives au sujet du devis prothétique la CNSD a choisi l'efficacité et le pragmatisme pour faire introduire, via des amendements, des mesures positives pour les chirurgiens-dentistes et leur cabinet. Pour cela, l'équipe de la Confédération chargée de ce dossier emmenée par Catherine Mojaïsky a travaillé de concert avec celle de l'Ordre national des chirurgiens-dentistes afin de préparer et défendre des propositions d'amendements. Des réunions avec le ministère de la Santé ont permis d'en expliquer la pertinence et de les faire valider par le gouvernement.

 

La voie était alors ouverte pour une adoption par les députés, ce qui fut le cas. C'est ainsi qu'ont été ajoutés au projet de texte et voté par l'Assemblée nationale :

 

  • l'inscription des assistantes dentaires au code de la Santé publique ;
  • la possibilité pour les chirurgiens-dentistes de prescrire des substituts nicotiniques ;
  • l'accès plein et entier au futur dossier médical partagé (DMP) pour les chirurgiens-dentistes;
  • la mise sous surveillance des centres de santé low-cost tant sur la qualité que sur les dépassements.

 

Cette méthode unitaire et pragmatique a été d'autant plus nécessaire que le texte est inscrit en procédure accélérée. Il n'y a que deux possibilités de faire adopter des modifications au texte : une fois devant les députés, une fois devant les sénateurs. Le dogmatisme du gouvernement n'a pas permis d'aller plus loin dans les modifications et améliorations du texte dont, pour la CNSD, de nombreuses mesures ne vont pas dans le bon sens, telle que celle qui encadre les tarifs de l'optique et du dentaire pour les bénéficiaires de l'ACS (Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé) sans prévoir de revalorisation pour les praticiens. C'est pourquoi la Confédération poursuivra sa mobilisation devant les sénateurs afin que de droite ou de gauche n'apparaissent des amendements qui amplifieraient l'impact négatif de ce projet de loi déjà tant décrié !


Tout ce printemps et cet été, des réunions et des discussions seront tenues loin des micros pour que les sénateurs, membres ou non de la commission des Affaires sociales, prennent pleinement conscience du bien fondé des critiques exprimées par l'ensemble des professions de santé. Et qu'ils ne se laissent pas influencer par les sirènes de ceux qui voudraient aggraver encore plus ce texte qui n'est plus soumis qu'à une seule et dernière lecture !

 

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Loi de santé - Menace sur le devis

 

visage jumellesAprès l'Assemblée nationale...Crainte au Sénat

 

Le devis prothétique reste aujourd'hui un point extrêmement sensible dans les discussions et les débats en cours sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé. Emmanuel Macron avait annoncé, à l'automne dernier, que son projet de loi contre les professions réglementées prévoyait d'obliger les chirurgiens-dentistes à mentionner le prix d'achat de la prothèse dans leur devis. La partie santé ayant finalement été renvoyée au ministère de la Santé, la CNSD a pu faire entendre raison à ses interlocuteurs. Ceux-ci ont promis (et tenu) que le ministère ne reprendrait pas cette mesure à son compte dans le projet de loi.

 

«Il a fallu que la CNSD fasse en urgence œuvre de pédagogie»

 

Mais le combat n'était pas terminé pour autant. Au moment des discussions en commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale et séance plénière, des amendements prévoyant cette obligation de mentionner le prix d'achat de la pro thèse sont réapparus. Il s'agissait d'initiatives individuelles de députés de l'opposition parlementaire, non soutenus par leur groupe et vraisemblablement « sensibilisés » à la question par un lobbying intense de certains comme quelques députés de la majorité. Il a fallu que la CNSD fasse en urgence œuvre de pédagogie afin d'expliquer l'absurdité de cette mesure. La plupart des amendements a été retirée ou non soutenus par leurs auteurs avant le vote.commission an

 

«Les patients ont toutes les informations nécessaires pour juger de la qualité et du prix de l'acte qui leur est proposé»

 

Le danger n'est clairement pas écarté pour la suite de la procédure parlementaire. Devant le Sénat, où l'idée de cette mesure est née lors des débats de 2009 sur le projet de loi HPST (Hôpital, patient, santé et territoires), la CNSD a entrepris là aussi d'expliquer la nature contre-productive de cette idée : non seulement elle nie de façon inacceptable la nature médicale de l'acte prothétique du chirurgien-dentiste, mais elle est une fausse bonne idée politique dont les effets seront inverses à l'objectif souhaité. Suite à l'adoption du nouveau devis conventionnel et à la mesure adoptée en avril sur la mention de l'origine de la prothèse et du lieu d'activité du prothésiste figurant quasi déjà sur le devis légal à l'initiative de la CNSD, les patients ont toutes les informations nécessaires pour juger de la qualité et du prix de l'acte qui leur est proposé. Obliger les chirurgiens-dentistes à mentionner le prix d'achat de la prothèse n'a aujourd'hui plus aucune motivation de santé publique. Il ne s'agit que de finalités commerciales destinées à augmenter les marges de certaines plate-formes et faire baisser le coût des actes au prix de sacrifices sur la qualité des soins.

 

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Les quatre piliers de la loi de santé

 

Pour «moderniser notre système de santé», le projet de loi s'articule autour de quatre axes.

 

Renforcer la prévention et la promotion de la santé

1 protectionC'est dans ce titre que le gouvernement a placé les mesures destinées à marquer sa volonté de réorienter le système de santé vers la prévention. Il y a également fait figurer les mesures de santé publique.

  • Promotion de la santé auprès des jeunes.
  • Lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme.
  • Lutte contre la maigreur excessive.
  • Soutien des services de santé au travail.
  • Soutien des initiatives pour l'accès à la prévention et à la promotion de la santé (dépistage, éducation à la santé, etc).
  • Protection face aux risques sanitaires liés à l'environnement.

 

Faciliter au quotidien les parcours de santé

3-joggeuseCette partie regroupe les mesures qui concernent en particulier les professionnels de santé. On y retrouve toutes les mesures largement discutées et contestées ces derniers mois dans la sphère des professionnels libéraux.

  • La mention du pays de fabrication des dispositifs médicaux et du pays d'activité du prothésiste sur le devis de soins orthodontiques et prothétiques.
  • Constitution des équipes de soins primaires autours des médecins généralistes de premier recours exerçant en centre de santé ou en maison de santé, excluant de fait de cette démarche d'équipe tout ceux qui ne sont pas dans ces structures. Ces équipes sont appelées à être en pointe sur la gestion des parcours de soins des patients.
  • Création des communautés professionnelles territoriales de santé qui regroupent des professionnels travaillant en équipe de soins primaires autours d'un projet de santé transmis (ndlr : soumis?) à l'ARS.
  • Création des pactes territoires-santé qui ont pour objectif d'améliorer l'accès aux soins de proximité. Ils sont pilotés parles ARS.
  • Création par les ARS des fonctions d'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes afin d'éviter les hospitalisations et les ré-hospitalisations.
  • L'extension de la régulation téléphonique de l'activité de permanence des soins ambulatoires.
  • La généralisation du tiers payant permettant la dispense d'avance de frais. Déploiement par étape entre 2016 et 2017.
  • Le renforcement d'outils à disposition des professionnels de santé pour assurer la coordination : lettre de liaison ville-hôpital et hôpital-ville, relance du DMP (dossier médical partagé, géré par l'Assurance maladie), adaptation du secret médical à la configuration d'équipe de soins.

 

Innover pour garantir la pérennité de notre système de santé

2 ambulanceCe chapitre, moins médiatique, concentre des mesures importantes pour les chirurgiens-dentistes.

  • Refonte du DPC (développement professionnel continu) avec l'obligation de s'engager dans une démarche de DPC sur une période de trois ans.
  • L'inscription des assistants dentaires au code de la Santé publique.
  • La possibilité pour les auxiliaires médicaux d'exercer des pratiques avancées au sein d'une équipe de soins primaires.

 

Cette partie prévoit également l'élaboration par la HAS (Haute Autorité de santé) de fiches de bon usage de certains médicaments, mais aussi l'élaboration de guides des stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Des mesures contre les ruptures d'approvisionnement de médicaments et des mesures concernant les recherches des industriels et des laboratoires y figurent également.

 

Renforcer l'efficacité des politiques publiques et la démocratie sanitaire

4 rondeCette partie moins regardée est pourtant cruciale puisqu'elle renforce à la fois le rôle des Agences régionales de santé (ARS) et le contrôle de l'État sur l'Assurance maladie. C'est la partie qui illustre le plus sûrement le mouvement d'étatisation de la santé opéré par ce texte : une ligne hiérarchique se dessine clairement entre État, Assurance maladie et ARS.

  • Les ARS sont regroupées au 1er janvier 2016 pour épouser les nouveaux contours des régions (passant de 22 à 13 en France métropolitaine).
  • Le projet régional de santé est revu et renforcé. Il doit contenir un cadre d'orientation stratégique, un schéma régional de santé. Ce schéma doit indiquer les besoins en professionnels de santé...sans toutefois être opposable à ces derniers. Il ne peut donc pas remettre en cause la liberté d'installation.
  • Le texte renforce « l'alignement stratégique entre l'État et l'Assurance maladie. Autrement dit, via le contrat passé entre les deux acteurs (le plan de gestion des risques et d'efficience du système de soins », l'État donne des objectifs à l'Assurance maladie, la mettant de fait sous tutelle.
  • C'est dans ce titre IV que figure la possibilité « d'adaptation régionale » de certains points des conventions nationales passées entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie.

 

Cette partie de la loi contient également les mesures de renforcement des pouvoirs des représentants de patients (dont l'action de groupe) ou encore les nouvelles dispositions d'accès aux données de santé.

 

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La loi de santé pour les nuls !

 

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La loi de modernisation de la santé a mis dans la rue près de 40 000 professionnels de santé le 15 mars dernier... Pourquoi ce texte a-t-il autant mobilisé, pourquoi ce combat continuera- t-il en septembre lorsqu’il sera soumis aux sénateurs ? Au-delà des slogans toujours réducteurs, voici un éclairage complet sur le contenu du texte, les propositions auxquelles les praticiens ont échappé et le chemin de l’étatisation qu’il trace pour l’avenir.

C'est devenu une règle... Chaque quinquennat a droit à sa loi de santé. En 2004, la loi portant réforme de l’assurance maladie a, certes, réformé la gouvernance de l’assurance maladie et la négociation conventionnelle, mais surtout a remis en question l’un des piliers du contrat conventionnel : les avantages sociaux. En 2009, la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » a créé les Agences régionales de santé, prélude à la régionalisation de la gouvernance de l’Assurance maladie. Elle a ciblé les professions de santé en créant les URPS, en généralisant le principe des pénalités, et plus particulièrement les chirurgiens-dentistes, en ouvrant une brèche dans l’unicité de l’acte prothétique par l’inscription du prix d’achat des dispositifs médicaux sur mesure sur le devis. Ce n’est que grâce à l’action de la CNSD, seul syndicat à s’être opposé pendant 3 ans à cette disposition stigmatisante et discriminatoire, qu’in fine, ce prix d’achat est devenu prix de vente par un correctif législatif. Qui plus est, cette loi HPST contenait les germes de la PPL Leroux, induite par une action malheureuse de certains syndicalistes en herbe hypnotisés par le protocole MFP alors que le danger venait d’ailleurs.

 

Demain, tous salariés ?

En 2015, la loi de modernisation de notre système de santé n’échappe pas à cette funeste règle qui écharpe encore et toujours plus notre exercice libéral. Ce n’est rien de moins qu’un de ses piliers que l’on tente d’abattre par la généralisation du tiers payant. À croire qu’en France, il n’y a plus de place pour un exercice libéral contractuel où liberté d’entreprendre se conjugue avec mission de santé publique. Tous salariés ! Mais de qui ? C’est selon. D’aucuns privilégieront l’hôpital et les centres de santé, d’autres l’hyper libéralisme capitalistique version Macron auquel nous venons d’échapper grâce à la mobilisation de tous les professionnels de santé, CNSD en première ligne. Mais jusqu’à quand ? Déjà de nombreux médecins sont tentés par le salariat et on note une même amorce chez les chirurgiens-dentistes. Comment peut-il en être autrement avec la cohorte de contraintes réglementaires et législatives dont la dernière illustration, la généralisation du tiers payant, est incompatible avec l’exercice individuel et de proximité que réclament à cors et à cris les maires des communes sous-dotées ? Qu’importe la garantie de paiement, limitée à l’AMO, qui n’est qu’un écran de fumée pour masquer l’impossibilité technique à garantir un paiement unique sur présentation de la carte Sesam-Vitale ! Quant aux risques financiers, ils doivent être assumés par les financeurs et non par les professionnels de santé. Avec la montée en charge des bénéficiaires de l’Aide Complémentaire Santé (ACS), la loi qui vient d’être votée en première lecture par les députés prévoit le plafonnement des actes à entente directe. Rappelons simplement que c’est l’Unocam, qui a fait échec en 2012 à l’application d’un protocole qui visait justement à solvabiliser cette population fragilisée. Enfin, dans cette loi qui met en avant la prévention, on cherche toujours un véri- table volet bucco-dentaire. On peut cependant être satisfait de l’inscription de l’assistant dentaire au code de la Santé, du droit de prescription de dérivés nicotiniques et de l’accès aux données du dossier médical partagé, dispositions portées auprès des députés par la CNSD.

 

Le combat continue

Ces lois de santé ou de financement de la Sécurité sociale sont particulièrement sui- vies par la CNSD qui dispose d’une équipe aguerrie et prompte à réagir lorsqu’un amendement contraire aux intérêts de la profession se présente à la discussion parlementaire. C’est ainsi que nous avons contré les velléités de réintroduction de la facture d’achat portée par le lobbying des prothésistes. Désormais, la loi va venir en discussion au Sénat à l’automne. Ce n’est pas forcément un gage de sérénité dans la mesure où c’est bien le Sénat, lors de la précédente législature, qui a fait le forcing pour introduire le prix d’achat. La CNSD ne manquera pas d’agir auprès des Sénateurs contre la généralisation du tiers payant en proposant à nouveau des amendements constructifs pour l’exercice libéral contractuel et la future réforme structurelle.

 

 

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