Orthèse d'avancée mandibulaire : prise en charge dès le 28 octobre

 

orthese mandibulaire ronflementsOrthèse d'avancée mandibulaire, la prise en charge s'appliquera dans 30 jours, soit le 28 octobre (Voir publication au J.O.).

Rappel : le jeudi 19 mai 2016, la Commission de hiérarchisation des actes (CHAP) validait la prise en charge de la réalisation par le chirurgien-dentiste de l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM). Les conditions étaient enfin réunies pour que la CNSD apporte sa caution à cette inscription, qui répare une injustice qui durait depuis huit ans.


Un arrêté du 28 octobre 2008 inscrivait l’orthèse d’avancée mandibulaire Narval à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) pour un montant de 339 € réglé directement par le patient au laboratoire. Cette disposition créait pour notre profession deux précédents : la dissociation de l’acte pro thétique et la prise en charge partielle du dispositif médical sur mesure (DMSM), sans reconnaissance de l’acte médical du praticien.

Depuis 2008, d’autres OAM ont été inscrites à la LPPR, pour autant l’acte « LBLD017 : pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire », pourtant inscrit à la CCAM restait non pris en charge (NPC).

La CNSD a toujours milité pour que soit reconnu le travail du chirurgien-dentiste, d’autant plus que l’OAM a démontré son efficacité dans les cas de syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) modérés*. De plus, elle représente pour l’Assurance maladie une source d’économie et pour le patient une alternative thérapeutique plus confortable par rapport au traitement par pression positive continue (PPC). La CHAP du 19 mai a corrigé cette anomalie.

 

Rappel des épisodes précédents

Après avoir maintes fois ouvert ce dossier, la CNSD avait été avertie, mi 2015, que la Cnamts souhaitait prendre en charge la pose des OAM, suite à un avis favorable de la Haute Autorité de santé (HAS) sur l’efficacité de ces dispositifs dans de nombreux cas. Une première CHAP devait se tenir au mois de novembre 2015, mais l’annonce d’une valorisation à tarif opposable inférieure à 200 € étant inacceptable, la CNSD a obtenu l’annulation de cette réunion. Une nouvelle CHAP fut convoquée le 7 avril 2016 avec communication du travail de hiérarchisation réalisé par les experts d’où il ressortait une valorisation sur la base du taux de charges des ORL se situant autour de 150 € opposable. Toujours inacceptable : la CNSD a voté contre et la mesure n’est pas passée. En effet, la politique de la CNSD a toujours été : la reconnaissance oui, mais pas à n’importe quel prix ! Les économies budgétaires de la Cnamts, qui s’était appuyée sur les tarifs les plus faibles pour justifier une prise en charge la plus basse possible, ne peuvent se faire sur le dos des chirurgiens-dentistes.

Pas moins de 300 euros opposable…

La CNSD s’est alors adressée au directeur de l’Assurance maladie qui a réaffirmé le postulat selon lequel l’acte de pose de l’OAM devait être opposable. Dès lors, la position de la CNSD a été claire : à moins de 300 € opposable, elle voterait contre. À 300 €, elle s’abstiendrait. Au-dessus, elle donnerait son aval. Il lui été répondu qu’au-delà d’une certaine hauteur, le coût global de l’acte qui comprend, en plus de la pose et des réglages effectués par le chirurgien- dentiste et la fabrication dissociée de l’orthèse, la rémunération du travail du chirurgien-dentiste à hauteur de 300 € minimum, faisait perdre tout intérêt économique à la substitution de la PPC.
La bataille commence
Ayant refusé de signer à la hauteur voulue par la Cnamts, les responsables CNSD ont proposé une liberté tarifaire qui a été farouchement rejetée.
Ils ont alors proposé la création d’un acte supplémentaire associé à la pose de l’orthèse afin de permettre une augmentation de la base de remboursement. Cette proposition acceptée par la Cnamts « YYYY465 : supplément pour examen spécifique préopératoire et postopératoire dans le cadre du traitement de l'apnée du sommeil par orthèse d'avancée mandibulaire », n’a pas permis de résoudre le problème car la Cnamts a proposé de valoriser l’acte avec ce supplément à une valeur supérieure à 150 € mais toujours inférieure à 300€. La CNSD campant sur sa position, la situation était bloquée. Un passage en force de la Cnamts sur un tarif de 150 € opposable devenait imminent…

La solution : un dépassement encadré

La liberté d’honoraire totale étant illusoire, la CNSD a proposé une solution plafonnée avec la notion d’un tarif cible cohérent avec la pratique du terrain. Les représentants confédéraux ont dû attendre jusqu’au matin du 19 mai, jour de la CHAP, pour apprendre que la Cnamts acceptait le principe d’un dépassement plafonné à 130 € sur l’acte LBLD017 , pour une base de remboursement de 150€ pour le LBLD017 et 70€ opposables pour le YYYY465 . Les garanties exigées ayant été obtenues, la CNSD a respecté sa parole et voté positivement lors de la réunion, permettant la prise en charge de l’acte de réalisation de l’OAM par le chirurgien-dentiste. L’Uncam a donc pris une décision instituant une base de prise en charge l’OAM, pour l’instant sans opposabilité. Lors de la négociation conventionnelle, sera acté le plafonnement du dépassement de 130€ autorisé sur l’acte LBLD017 . Des postures dangereuses Ce dossier démontre qu’avec des propositions cohérentes, une ligne rouge farouchement défendue et une négociation respectueuse, il est possible d’aboutir à des compromis acceptables. Il n’y a pas d’acte marginal, la capacité professionnelle est un tout et celle du chirurgien-dentiste ne saurait être amputée ni bradée. Dans le cas présent, l’absence totale de prise en charge nuisait à l’accès aux soins des patients. Refuser, c’était laisser la voix prépondérante du président de la CHAP entériner l’opposabilité de l’acte à hauteur de 150 € et impacter uniquement la profession qui n’a pas accès au secteur 2.
Au final, c’était offrir l’exclusivité d’une pratique qui entre totalement dans le domaine de compétence des chirurgiens-dentistes à d’autres professions. Ce choix d’opposition aveugle, d’autres syndicats l’ont fait au nom d’une prise en charge opposable insuffisante pour l’un et au nom d’une liberté totale pour l’autre. En induisant de fait une sous-valorisation opposable inacceptable, cette posture desservait les intérêts de la profession.

Une reconnaissance pour la profession

Ce travail de plusieurs années, pleinement assumé et revendiqué par la CNSD, ne doit pas être galvaudé. Il a abouti à une valorisation qui concilie les impératifs budgétaires de l’Assurance maladie, facilite l’accès à ce type de traitement à un plus grand nombre de patients, conforte la capacité professionnelle des chirurgiens-dentistes en leur permettant de pratiquer cet acte médical plus sereinement et corrige cette incongruité vieille de huit ans, à savoir que dans le parcours de soins du SAHOS, seul l’acte réalisé par le chirurgien-dentiste, ne bénéficiait pas de prise en charge correcte.
Ce manque est enfin réparé !

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