L'ambition de soigner autrement : interview de Catherine Mojaïsky

 

cone-beamAlors que la négociation d’un nouvel avenant à la Convention dentaire doit débuter le 22 septembre prochain, Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD, explique les enjeux et l’état d’esprit des négociateurs confédéraux. Ambition et détermination guident une CNSD dont la signature reste soumise à conditions, voire même à la consultation de tous ses adhérents…
 
 
Le CDF : Vous êtes à la veille de l’ouverture des négociations conventionnelles. En quelles dispositions vous trouvez-vous ?
Catherine Mojaïsky : Les enjeux de cette négociation sont importants et les débats s’annoncent extrêmement intéressants certes, mais assurément très difficiles. Nous avons bien préparé la discussion et disposons d’un état des lieux et d’arguments économiques chiffrés. La médecine buccodentaire et la chirurgie dentaire ont énormément évolué et nous arrivons au bout d’un système, même si celui-ci a eu du sens. Le véritable objectif de ces négociations est donc de nous orienter vers une manière nouvelle de travailler pour que nos consœurs et confrères, les jeunes et les futurs praticiens, se retrouvent pleinement dans leur exercice, ce qui est de moins en moins le cas aujourd’hui...
 
Quelle est donc la nouvelle donne ?
C. M. : La concurrence impacte de plus en plus notre exercice quotidien. Une régulation de fait se met en place par l’implantation massive des centres low-cost, la tentation des soins à l’étranger et l’influence des réseaux de soins. Il faut inverser cette tendance par des investissements de la part de l’assurance maladie obligatoire mais aussi des complémentaires, faute de quoi on va se trouver définitivement soumis à la « loi du marché » qui fera sans doute beaucoup plus de dégâts en termes d’accès aux soins. Jusqu’ici, les mesures prises par les gouvernants n’ont été que des mesures de plafonnement dogmatiques sans réel rapport avec le coût des pratiques.
On a vu l’arrivée de la CMU-C en 2000 et maintenant l’ACS pour laquelle la loi prévoit que nous ayons à négocier des plafonnements, sans quoi un décret viendra couper court aux débats. De tous ces paramètres, il ressort que nous sommes maintenant à la croisée des chemins. On a réussi à force d’arguments à convaincre le ministère, l’assurance maladie obligatoire et dans une moindre mesure les assureurs complémentaires de la nécessité de changer fondamentalement le système de financement de notre activité avec comme objectif « soigner autrement ».
 
« Soigner autrement », au-delà de la formule, que voyez-vous précisément ?
C. M. :  Nous entendons parler de prévention au sens large du terme. Elle ne se limite pas aux populations ciblées comme les enfants et les femmes enceintes mais doit se concevoir comme la prise en charge précoce mettant en œuvre les techniques et les matériaux modernes encore inaccessibles à une majorité de la population.
Notre objectif est de voir les chirurgiens-dentistes délivrer des actes sans avoir à réfléchir constamment à leur sous-valorisation ou à leur non-valorisation. Toutes les demandes en ce sens ont été clairement identifiées et notre analyse semble partagée par nos interlocuteurs. Si le constat et les enjeux paraissent partagés, se pose évidemment le problème des investissements et des engagements réciproques.
 
Justement, au-delà des bonnes intentions, les moyens sont-ils suffisants pour prétendre à pareille ambition ?
C. M. : Le bât risque de blesser quand on va commencer à parler financement et évolutions tarifaires. De plus, les investissements au regard de ces enjeux étant d’importance, il faut bien comprendre qu’on nous demandera de pouvoir les justifier.
 
Là, nous touchons à un sujet particulièrement sensible. Quelles seront ces justifications ?
C. M. : Nous ne sommes pas encore entrés dans le détail, mais on peut déjà comprendre que si des investissements importants sont consentis pour une revalorisation des soins de base, nos politiques et nos financeurs ne pourront pas envisager que cela aille uniquement augmenter les revenus des chirurgiens-dentistes. « Il faut rendre crédible ce que nous investissons » a déclaré Nicolas Revel (directeur de la Cnamts, NDLR).
L’opinion publique ne comprendrait pas qu’une revalorisation des soins, aussi importante que nous la souhaitons, ne soit pas soumise à des contreparties.
La ministre et l’Uncam parlent en contrepartie d’« amélioration d’accès aux soins », mais comment ? Ils espèrent que cela se fasse avec des baisses tarifaires de certains actes aujourd’hui à honoraires libres. Lesquels ? Comment ? À quel niveau ? Pour nous, il est très clair qu’il faudra préserver des espaces de liberté, on ne pourra pas tout réguler, ce qui n’est d’ailleurs pas souhaitable.
L’autre question est de savoir s’il s’agira d’une négociation globale concernant toute la profession ou si nous allons créer un nouveau secteur d’activité qui sera optionnel et au choix des professionnels ?
Mais il est bien évident que notre revendication initiale sera un financement sec sans contrepartie conformément aux orientations que nous ont données nos instances confédérales. Tout dépendra du jeu de la négociation et du niveau de financement. Si vraiment nous nous rendons compte que les évolutions sont de nature à changer fondamentalement et de façon pérenne notre façon de travailler et qu’elles représentent de réelles avancées pour la profession, alors on ne pourra pas rejeter la réflexion et la discussion. Il faut bien avoir conscience que nos interlocuteurs ne nous feront pas de cadeaux et auront des comptes à rendre devant l’opinion publique.
 

 

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La qualité des pratiques ne rejoint-elle pas aussi votre objectif de travailler autrement ?
C. M. :  Je vous l’ai déjà laissé entendre…
Soigner avec tous les moyens que la science et les techniques mettent à notre disposition est un objectif extrêmement ambitieux.
Avec l’accès aux soins, la qualité/durabilité serait alors forcément une autre contrepartie d’un investissement conséquent de la part des financeurs.
 
De tout ce que nous entendons jusqu’ici, il semble que cette négociation imminente revêt un caractère plus grave et solennel…
C. M. :  En tous les cas, je vous le répète, c’est bien l’ambition qui nous guide. On nous avait reproché en 2012-2013 une CCAM sans volant tarifaire. Il y a eu un gain tarifaire, sans quoi nous n’aurions pas accepté ce passage. Il était certes insuffisant mais son objectif était bien dans la suite. Il nous fallait déjà commencer par clarifier et tracer notre activité. Il s’agissait d’une étape essentielle dans la restructuration de notre pratique et la suite consistera à faire vivre cette CCAM en s’affranchissant si possible des mécanismes lourds et bloquants de la HAS et de l’Assurance maladie. Cette négociation sera la suite logique des outils que nous avons pu mettre en place.
 
Peut-on dire que la CCAM est aujourd’hui « digérée » ?
C. M. :  Sans doute pas mais il fallait passer par cette étape compliquée pour la profession, et dont les consœurs et confrères gardent hélas en mémoire davantage les difficultés rencontrées que l’augmentation réelle des honoraires. La nature humaine est ainsi faite. Mais la profession a franchi les obstacles en un temps record, bien plus rapidement que les médecins, et cela malgré le handicap de l’évolution des logiciels et des bugs de l’Assurance maladie. Nous avons tous été bons. Et puis, quoi qu’on en pense, l’impact tarifaire n’a pas été neutre, je le maintiens, au point que la Cnamts semble penser que les évolutions des dépenses dentaires ont été bien supérieures à ce qu’ils avaient prévu.
 
Vous semblez pouvoir compter sur l’Uncam, tout du moins en termes d’objectifs, mais nous n’avons que peu parlé de l’Unocam…
C. M. :  L’Unocam a évidemment son rôle à jouer et cela peut représenter une véritable opportunité aussi bien qu’avec l’Uncam. Mais des modifications structurelles, telles que la nomination d’un nouveau président, font que la situation est plus compliquée. Même si nous avions beaucoup travaillé et appris à nous connaître avec Fabrice Henry, notre opposition fondamentale persiste dans leur objectif de régulation via des réseaux de soins imposés individuellement. Nous sommes, pour notre part, dans une démarche d’accord national avec toutes les composantes des assureurs complémentaires qui donnerait du sens à cette convention. À ce stade, nous sommes incapables de dire ce qui pourra en sortir. Nous n’avons aucune idée de leurs demandes et exigences, les objectifs des 3 familles n’étant toujours pas clarifiés. En tout cas, nous avons toujours accepté la présence de l’Unocam dans le cadre d’une négociation tripartite. La preuve, ils ont signé les deux derniers avenants.
 
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La Convention des médecins a lourdement impacté les budgets de l’Unocam ou de l’Uncam. Que restera-t-il pour les chirurgiens-dentistes ?
C. M. :  C’est bien évidemment la première question que nous nous sommes posée !
Mais, à nos yeux, cela ne doit pas interférer. Les médecins ont leurs problèmes et nous, les nôtres. Nous l’avons dit à l’Uncam. De toute façon, si évolution il y a, ce ne sera pas du « one shot ». Il s’agira plutôt de planification pour rentrer dans le cadre de l’Ondam. Il serait néanmoins aberrant qu’après avoir validé des évolutions tarifaires pour les médecins (1 milliard d’euros pour l’Assurance maladie), on se retrouve avec des restrictions pour d’autres professions de santé. Nous n’accepterons pas d’être les « dindons de la farce ».
 
La démographie professionnelle fera-t-elle partie des enjeux ?
C. M. :  Bien sûr et fondamentalement. La réflexion sur la démographie, à l’instar de celle menée par la CNSD, devra explorer de nombreuses pistes en tenant compte d’évolutions constantes comme la libre circulation européenne et l’arrivée importante de praticiens à diplômes étrangers, lesquels ne vont pas toujours s’installer là où la demande et le besoin sont les plus forts. Notre ligne rouge est que, si une régulation devait se mettre en place dans les seules zones très sur-dotées et en surchauffe, elle ne pourra se concevoir que si elle est applicable à tous les types d’exercice et donc aussi aux centres de santé.
Mais qu’il soit bien entendu que jamais nous ne contraindrons personne à s’installer là où il ne veut pas ! En revanche, on peut envisager de travailler à de nouvelles mesures incitatives en plus de ce qui a déjà été fait dans l’avenant n°2 et qui a produit ses effets. Au 31 décembre 2015, 508 professionnels soit 63,7 % des praticiens éligibles ont souscrit un contrat incitatif. Sans oublier les CESP étudiants, autre mesure incitative couronnée de succès.
N’oublions pas non plus la nouvelle donne révélée dans les colonnes du CDF et reprise par la presse généraliste, à savoir que tous les confrères européens n’ont pas un niveau de formation suffisant pour délivrer des soins de qualité. Ce constat inquiète d’ailleurs fortement l’Assurance maladie.
 
Nous n’avons pas abordé la nouvelle donne syndicale…
C. M. :  Avec les deux autres syndicats, nous irons avec un objectif commun à cette négociation conventionnelle. Les grandes lignes directrices sont fixées, les lignes rouges sont identifiées. Nous nous sommes également fixé un objectif de respect mutuel dans la communication à mener autour de cette négociation. Nous sommes tous dans le même état d’esprit. On doit se donner toutes les chances d’aller le plus loin possible.
 
Vous partez pour combien de temps en campagne ?
C. M. :  Au moins trois mois, même si cela ne pourra s’éterniser trop longtemps puisque d’autres professions attendent aussi leur tour. Mais on se donnera le temps nécessaire puisque, contrairement aux médecins, nous n’avons aucune date limite, ni de risque de se faire imposer un règlement arbitral.
 
En résumé, ambition, confiance et sérénité ?
C. M. :  Ambition, oui, je vous l’ai souvent répété. Confiance, oui, aussi, et sérénité, pourquoi pas ? Je dirais plutôt détermination à défendre les intérêts des chirurgiens-dentistes. Mais je suis incapable de vous dire ce qui va sortir. Je pense que nous avons une réelle chance à saisir et que nous n’avons jamais été aussi proches de parvenir à quelque chose de véritablement restructurant pour notre exercice de demain.
Mais s’il est très clair que nous avons intérêt à aller jusqu’au bout de la négociation, nous ne signerons pas n’importe quoi. Le but n’est pas de signer, le but est d’arriver à quelque chose qui ait du sens. Quoi qu’il en soit, nous reviendrons ensuite auprès de nos instances et sonderons peut-être nos adhérents.
 
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Comment percevez-vous l’état d’esprit de nos consœurs et confrères ?
C. M. :  Ils sont dans l’attente. Il y a aussi une grande défiance, la crainte de se faire avoir si on lâche quelque chose, et de « s’en tenir à ce que l’on tient plutôt que deux tu l’auras ». Je peux l’entendre et le comprendre mais il y a un réel danger à s’enfermer dans la situation actuelle et à n’envisager demain qu’un exercice restrictif dont les pouvoirs publics ne se satisferont pas et qu’ils réguleront sans doute unilatéralement. Ils en ont tous les moyens…
 
Nos consœurs et nos confrères ont-ils assez de ressources pour comprendre la complexité de tous les enjeux que vous venez d’exposer ?
C. M. :  La clef sera dans l’information que nous allons donner. Elle sera fondamentale et je m’engage à ce qu’elle soit la plus complète, la plus transparente et la plus objective possible. Encore faut-il qu’elle soit lue. J’engage vraiment nos consœurs et nos confrères à prendre le temps de lire tout ce que nous allons leur donner comme informations dans les semaines prochaines, que ce soit dans les colonnes du CDF, sur le site ou dans des lettres et outils spécifiques.
Je les engage également à nous interroger et à nous interpeler.
Nous avons notre vision et nos objectifs, mais s’ils ne sont pas partagés par la profession, nous allons fatalement à l’échec. Nous n’osons y croire et notre ambition est intacte.
 
Dr Catherine Mojaïsky
Présidente
Propos recueillis par Dr Serge Deschaux, Rédacteur en chef du CDF


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