CCAM : les bridges remboursables sous conditions

 

ordinateur adhesion cbAujourd’hui, seuls les bridges dentoportés sont pris en charge par l’Assurance maladie. Suite à une décision unilatérale de la CNAM, une procédure de facturation précise doit être mise en œuvre pour que les patients puissent continuer à bénéficier d’un remboursement.

 
Alors que seul le bridge dentoporté est pris en charge par l’Assurance maladie, son code CCAM est identique à celui des bridges sur implants. Pour éviter des remboursements indus, tous les bridges sont considérés comme non remboursables et c’est désormais au praticien d’indiquer si celui qui est réalisé est remboursable ou non.
Afin que les patients puissent bénéficier d’un remboursement, il doit donc, lorsqu’il remplit une feuille de soins papier ou électronique pour un bridge dentoporté et ses gestes complémentaires, indiquer qu’il s’agit d’un acte remboursable sous conditions. Ils s’agit des actes HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023 (les bridges de base) inscrits au sous-chapitre 07.02.03.04 « Pose de prothèse dentaire fixée dentoportée ou implantoportée » ainsi que leurs gestes complémentaires en prothèse plurale fixée HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087 (piliers et intermédiaires de bridge).
Dans la base CCAM, les actes remboursables « sous conditions » sont repérés avec le code « RC » et ne peuvent faire l’objet d’une demande de remboursement que s’ils sont réalisés dans les conditions précisées dans les notes du livre II (liste des actes CCAM).

 
Feuille de soins électronique
Le logiciel de facturation interroge la base de données CCAM fournie par Sesam Vitale pour savoir si l’acte CCAM inscrit est remboursable, non remboursable ou remboursable sous conditions. Dans le cas des bridges, le praticien doit signaler sa volonté de faire rembourser l’acte. Pour les FSE, selon le logiciel utilisé, une petite fenêtre d’interrogation demandera si l’acte est à faire rembourser et une case devra être cochée. Le terme employé par le système Sesam Vitale est « demande de remboursement exceptionnel ».


ordinateur adhesion cb



Feuille papier

Pour les feuilles papier, l’inscription d’un « X » dans la zone « éléments de tarification CCAM » est indispensable pour faire prendre en charge un bridge et ses gestes complémentaires par l’Assurance maladie. Le non-respect de ces règles de facturation ne permettra pas à l’assuré de se faire rembourser. En effet, par défaut le remboursement est de 0 euro. Pour les bridges sur implant, qui actuellement ne bénéficient pas encore de prise en charge, il n’est pas nécessaire de réaliser une feuille de soins, ni papier ni électronique. En revanche, une note d’honoraires doit être remise au patient pour une prise en charge éventuelle par son organisme complémentaire. Cette procédure complexe a été instituée afin que ce soit le chirurgien-dentiste qui détermine si l’acte est remboursable ou non. En cas de contrôle d’activité, il ne pourra plus se prévaloir d’une méprise ou d’une méconnaissance de l’informatique. Désormais, la validation de prise en charge par le praticien est la règle…
 
 
 
NOTES CCAM

Réalisation :
La prothèse dentaire en équivalents minéraux inclut la prothèse dentaire céramocéramique. Prothèse dentaire fixée dentoportée quand au moins une dent pilier ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation.
La ou les radiographies dont la nécessité médicale est validée scientifiquement sont conservées dans le dossier du patient.

Facturation :
Les prothèses plurales [bridges] implantoportées, les prothèses dentaires sur dents temporaires, les prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, les prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel ne sont pas pris en charge.

 
Extrait du Livre I
Article I-4
Prise en charge :
« Pour les actes qualifiés de remboursables sous conditions, le médecin, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme porte le code remboursement exceptionnel « X » sur la feuille de soins. Ce code indique que l’acte a été réalisé dans les conditions précisées dans le Livre II.
Si l’acte n’est pas réalisé dans les conditions exigées, il ne peut pas être présenté au remboursement. »
 
Dr Gérard Morel
Vice-président

Site développé par Médialis