Négociations conventionnelles : incertitudes pour la suite


cone-beamDébutée fin septembre, la négociation pour un 4e avenant à la Convention dentaire doit se poursuivre jusqu’à la fin de l’année. Alors qu’un point d’étape s’avère nécessaire, une menace gouvernementale vient d’apparaître avec le dépôt d’un amendement à la loi de financement de la sécurité sociale imposant une signature au 1er février sous peine d’un règlement arbitral instituant une nouvelle Convention, sans négociation, avec à la clé des dispositions coercitives…
 
La première partie de la négociation de la Convention dentaire s’est achevée le jeudi 20 octobre. Pendant trois séances, les négociateurs (assurance maladie, complémentaires et syndicats représentatifs) ont étudié les sujets susceptibles de faire l’objet de modification ou d’inscription dans la Convention. États des lieux, bilans chiffrés, orientations et propositions ont constitué l’essentiel des débats et des confrontations, de la vision et des projets de chacun des protagonistes.

Si le cœur de la négociation concerne le rééquilibrage économique des actes dentaires visant à améliorer l’accès aux soins, de nombreux thèmes ont été abordés dans une ambiance sereine d’écoute mutuelle. Avant chaque séance, des présentations ont été envoyées à tous les participants par l’Assurance maladie et la CNSD.

Lors de la dernière séance, l’UD et la FSDL ont fait de même. Cette méthodologie permet de discuter à partir d’éléments concrets et synthétiques. L’Unocam, que la CNSD a rencontrée le 27 octobre, semble enfin avoir défini ses orientations et veut s’engager dans un rééquilibrage progressif de la structure de rémunération des praticiens. Les négociations en séance plénière reprendront le 17 novembre, sur la base de textes rédigés. D’ici là, les groupes de travail se réuniront et le directeur de l’Uncam consultera à nouveau individuellement chacun des syndicats.

Mais... intervention gouvernementale

Dès le mois de septembre, la ministre de la Santé a décidé que le sujet « Accès aux soins dentaires » était un thème de communication porteur dans la cadre de la future campagne présidentielle. N’ayant pas l’assurance que la négociation conventionnelle aboutisse, elle a décidé de créer une loi d’exception pour la Convention dentaire, qui lui permettra d’afficher sa volonté de régler ce dossier. Ainsi, un amendement au PLFSS a été déposé le 27 octobre par le gouvernement et voté le lendemain par les députés. Il pourra être supprimé par les sénateurs.

"En cas d'échec de la négociation au 1er février, c'est une nouvelle Convention qui sera écrite par un arbitre désigné par les négociateurs"

Cet amendement prévoit qu’en cas d’échec de la négociation au 1er février, c’est une nouvelle Convention qui sera écrite par un arbitre désigné par les négociateurs. Il fallait oser ! Les trois syndicats représentatifs ont immédiatement réagi : ils demandent aux parlementaires de ne pas voter ce texte qui viole allègrement les règles établies et fragilise l’ensemble des conventions. À ce stade, rien ne garantit que la négociation puisse sereinement aller à son terme.

À suivre...
 
Catherine Mojaïsky
Présidente


LE POINT SUR LES PRINCIPAUX DOSSIERS


DÉMOGRAPHIE

cone-beamIl a fallu partir d’un bilan des dispositions incitatives mises en place par l’avenant n° 2 (voir tableau). Quelques éléments interpellent : ainsi, les chirurgiens-dentistes exerçant dans les zones sous-dotées ont des honoraires totaux supérieurs de 50 % à ceux des zones sur-dotées malgré des honoraires à entente directe inférieurs. Les écarts de densité restent forts (de 1 à 7) et le taux de recours des patients est inférieur de 12 % à la moyenne dans les zones sous-dotées. 
Pour l’Assurance maladie, il apparaît nécessaire de continuer à encourager les installations dans les zones très sous-dotées et, dans le même temps, pour plus d’efficacité, d’agir à l’autre bout de la chaîne au moyen d’un dispositif de régulation de l’accès au conventionnement dans les zones très dotées.À ceci près que les centres de santé sont concentrés dans les zones intermédiaires sur-dotées et que la demande de la CNSD d’étendre aussi toute mesure de régulation aux centres de santé apparaît donc fondée. Or cette exigence se heurte à des difficultés techniques, puisque les centres de santé sont soumis à leur propre convention.
La CNSD a bien fait savoir à ses interlocuteurs que, tant qu’une solution ne sera pas trouvée, toute discussion sur ces dispositions de régulation sera bloquée. Néanmoins, un travail est mis en place pour améliorer la définition des zonages. La CNSD a défendu l’augmentation des mesures incitatives ainsi que toutes les dispositions qui rapprocheraient les étudiants des zones fragiles : centres délocalisés, CESP, stages actifs. La promotion par l’information sur l’installation dans ces zones doit également être améliorée. Alertée sur l’arrivée massive des praticiens à diplôme étranger et en proie aux doutes sur le niveau de qualification de certains, la Cnamts a envisagé la possibilité de conditionner le conventionnement à une période de formation pratique : actuellement, c’est juridiquement impossible.

À noter que les représentants des étudiants étaient conviés à cette séance (voir l'interview de Geoffrey Migliardi).


Bilan de l’avenant n° 2 au 31/12/2015
483 adhésions au Contrat incitatif chirurgiens-dentistes.

100 adhésions à l’option 1 : installation dans la zone = taux d’adhésion de 50 % sur 3 ans Coût = 1,5M €
383 adhésions à l’option 2 : maintien dans la zone = 68 % de taux d’adhésion Coût = 1M € en 2015 pour la prise en charge des cotisations.
Depuis 2012, dans les zones très sous-dotées, les installations sont plus importantes que les cessations.
95 % des installations continuent à se faire ailleurs que dans les zones sous-dotées.
30 % des installations ont lieu en zone sur-dotée.




PCV (prestation complémentaire vieillesse)

Ce régime est un des avantages conventionnels, qui représente 29 % de la retraite perçue. Le régime des chirurgiens-dentistes a été le premier réformé, par le biais d’un décret en 2007 qui a également modifié le nom du régime de ASV en PCV. La réforme de 2007 a instauré une cotisation d’ajustement sur l’ensemble du revenu du chirurgien-dentiste.
La participation de l’Assurance maladie sur cette cotisation d’ajustement s’élève à 50 % et à deux tiers sur la cotisation forfaitaire. La nécessité de pérenniser le PCV s’impose à tous mais les préconisations sont différentes d’un syndicat à l’autre.
La CNSD défend la voie élaborée par la CARCDSF, à savoir une augmentation de la seule cotisation proportionnelle qui passerait de 0,75 % à 1,45 %.
Le coût de 27 millions par an serait partagé à part égale entre la profession et l’Assurance maladie. 
Cette solution présente l’avantage de s’appuyer sur les hauts revenus sans pénaliser les petits, et pérenniserait ainsi les prestations servies et les réserves du régime PCV jusqu’à 2056 de manière supportable pour la profession. 
Pour les autres syndicats, il faudrait augmenter la participation de l’Assurance maladie de 50 à 75 % ou de 50 % à 2/3 sur la cotisation d’ajustement ce qui impacterait inévitablement l’enveloppe globale et l’équilibre de l’accord. 
L’Uncam a pris acte de ces propositions en annonçant logiquement sa préférence pour les solutions les moins coûteuses.La décision du taux et du montant de réinvestissement dépend du Ministère, seule la répartition de l’effort est du domaine conventionnel. 


ACCÈS FINANCIER AUX SOINS

Les trois syndicats sont unanimes sur un point : aucune amélioration de l’accès aux soins ne pourra se faire sans revalorisation importante des actes à tarif opposable (soins, chirurgie et forfaits CMU-C).À ce constat partagé également par l’Uncam et l’Unocam s’ajoute la prise en charge de nouveaux actes, de techniques nouvelles ou d’actes NPC tels les actes de parodontologie.Autre évidence : le retard pris et le montant des investissements sont tels que le changement de paradigme ne pourra pas se faire en une seule fois. Pour obtenir un rééquilibrage réel entre l’activité de soins/chirurgie et la prothèse, il faudra donc procéder par étapes, sur plusieurs années.La très grande diversité de la moyenne régionale des honoraires à entente directe (HED) est mise en avant. Ainsi pour une couronne céramo-métallique, le taux de HED varie de 306 % (au-dessus de la base de remboursement) à 523 %, avec un taux moyen de 402 % (soit 436 €  à 670 € , moyenne 540 € ). 


Propositions de l’Uncam, deux axes :
  • Diminuer le reste à charge pour améliorer l’accès aux soins des populations les plus précaires en priorisant les efforts sur ces populations (CMU-C et ACS) avec :
    • un ajustement du panier de soins,
    • la valorisation des plafonds CMU-C,
    • la fixation de tarifs maximum autorisés pour les actes de prothèses appliqués aux patients bénéficiant de l’ACS alignés sur ceux de la CMU-C.
  • En contrepartie d’une revalorisation tarifaire des soins conservateurs/chirurgicaux et de la prise en charge de nouveaux actes pour l’ensemble des chirurgiens-dentistes, faire baisser le reste à charge (RAC) des patients en fixant des tarifs limites dégressifs sur plusieurs années sur les soins prothétiques.
 

Pour les syndicats dentaires, aucune régulation sur les honoraires de prothèse ne peut s’envisager sans un investissement financier important de la part de l’Assurance maladie. Par ailleurs, les syndicats mettent en avant l’impact de l’effet volume, car l’incitation à pratiquer la prévention et les actes de soins précoces et plus conservateurs en termes d’économie tissulaire, entraînera automatiquement une diminution du volume de prothèse réalisé. Tout ceci demandera à être évalué dans la durée tant dans l’intérêt des financiers que de celui des chirurgiens-dentistes. Le directeur de l’Uncam assure que les investissements sont prévus : les 200 millions annoncés par la ministre pour l’année 2017 sont très inférieurs à l’effort total envisagé. Deux réunions techniques se tiendront début novembre pour valider une méthodologie et définir des tarifs cibles pour les actes les plus couramment pratiqués. Différents critères seront retenus, tels les temps de travail, les coûts de la pratique et les charges, et les dépenses actuelles engagées. 

Comparaison des tarifs moyens facturés sur les 3 soins prothétiques les plus courants en 2015 dans quelques grandes villes de France 

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ODF

Pour l’Uncam, le constat est le suivant : Les dépenses liées à l’orthodontie connaissent une croissance dynamique avec :
  • une hausse régulière des effectifs de professionnels,
  • une hausse des volumes d’actes,
  • une progression du taux de recours,
  • l’augmentation des honoraires avec entente directe.
Les honoraires pratiqués sont hétérogènes (de 464 €  à 945 €  pour le TO90, avec une médiane à 653 € ).
Le taux de recours des patients bénéficiant de la CMU-C et de l’ACS est très inférieur aux autres patients. 
L’absence de référentiels scientifiques actualisés ne permet pas de juger de la pertinence médicale du recours aux traitements d’orthodontie. 
Des travaux dans ce domaine seraient nécessaires, qui pourraient s’accompagner à terme d’une nouvelle description plus détaillée de ces traitements afin d’affiner leur tarification et prise en charge.
Les syndicats mettent en avant le blocage de la prise en charge de l’ODF depuis 1988. Ils expliquent le rôle majeur des traitements ODF dans la prévention de différentes pathologies, et mettent en avant l’innovation qui a permis d’améliorer la qualité et l’efficacité des traitements.
Pour la CNSD, il y a incohérence à vouloir améliorer la prévention et l’accès aux soins précoces et rendre responsables les professionnels de santé de l’augmentation régulière du volume d’acte. Les syndicats réclament une augmentation de la prise en charge et des forfaits CMU-C.
Ils souhaitent la mise en place d’un groupe de travail qui permette de faire évoluer les recommandations sur les traitements et de définir une échelle des dysmorphoses.
Ils mettent en avant la promotion des traitements interceptifs, avec une harmonisation des pratiques. Ils rappellent toutes les difficultés administratives liées à la prise en charge des patients CMU-C, et les risques d’interruption de traitement en cas de changement de situation. Le groupe de travail devra également réfléchir sur les impacts d’une éventuelle régulation tarifaire des actes d’ODF.
L’Unocam a formulé deux propositions : faire entrer l’ODF dans la CCAM et étudier un paiement à l’acte (par séance).  



PRÉVENTION

cone-beamC’est sans nul doute le sujet le plus consensuel, pour le moment.La nécessite d’améliorer les efforts, tant sur le dépistage que sur la prophylaxie et l’incitation à la prise en charge précoce des soins sont partagés. De multiples évolutions se dégagent vers des cibles diverses : enfants, étudiants et jeunes adultes, population handicapée et dépendante, patients à pathologie chronique (diabète, affections cardio-vasculaires, troubles de l’hémostase). 

 
Propositions de l’Uncam
  • Extension de l’EBD des enfants aux jeunes adultes de 21 ans et 24 ans.
  • Dépistage des patients à risque, à situation particulière (diabétiques, handicapés, personnes âgées et dépendantes, précaires).
  • Prise en charge de techniques de sédation aux soins (MEOPA) pour certains profils de personnes en situation de handicap.
  • Envisager une majoration spécifique pour les chirurgiens-dentistes pour le dépistage et la prise en charge des personnes handicapées en fonction de la durée de la prise en charge liée au niveau d’autonomie du patient.

 

Propositions de la CNSD (qui se retrouvent chez les autres syndicats)
  • Améliorer la prévention primaire
    • Prévention aux différents âges de la vie :
      • De 0 à 30 ans : prévention de la carie.
      • De 30 à 60 ans : prévention de la maladie parodontale.
      • Au-delà de 60 ans : prévention des pathologies des séniors.
  • Patients à risque (diabète, précaires…),
    • Patients à besoins spécifiques (handicap, population âgée),
  • Améliorer la prévention secondaire :
    • Mieux rémunérer tous les soins précoces (soins de caries, détartrage).
  • Élargissement de la prise en charge des scellements de sillons.
  • Prise en charge des vernis fluorés.
  • Prévention, évaluation et traitement du risque parodontal.
  • Éducation et suivi des patients :
    • Diabétiques,
    • Risque d’ostéonécrose et troubles de l’hémostase,
    • EBD avant l’entrée en EHPAD ou en foyer médico-social.
    • Création de modificateurs pour « handicap » et « dépendance »
    • Prise en charge du MEOPA.
 
 

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