L'IGAS publie son rapport sur le réseaux de soins

igas reseaux soins rapport

Un rapport attendu de l'IGAS sur les réseaux de soins, finalisé en juin, vient d'être mis en ligne le 20 septembre.

Ce document de 206 pages dresse un panorama critique de ces structures apparues dans les années 1990, mais dont l'essor a eu lieu véritablement à partir du milieu des années 2000, avec la création des « plateformes de gestion » (CarteBlanche, Istya, Itelis, Kalivia, Santéclair et Sévéane).



L’IGAS a concentré son analyse dans les trois secteurs les plus investis par les réseaux de soins, du fait de leur délaissement par l’assurance maladie : l’optique, les audioprothèses et le dentaire. C’est dans le secteur de l’optique que les réseaux de soins gérés par ces plateformes sont les plus développés (un tiers des parts de marché en 2016, +11 % en un an). Ils sont également bien implantés et en expansion dans le secteur des aides auditives (20 % du marché), et de façon beaucoup plus modeste dans le secteur dentaire.
  • Un impact « difficile à apprécier » sur la qualité des soins
Si la mission observe un écart de prix notable entre les soins consommés via un réseau et ceux consommés hors réseau, cet écart porte particulièrement sur l’optique (-20 % sur les verres adultes, -10 % sur les montures, -37 % pour des références de verre), et est beaucoup moins important pour le dentaire : de l’ordre de -2 % à -5 %, avec des différences importantes selon les plateformes, les actes et les villes.
 
Mais surtout, l’IGAS s’avoue dans l’impossibilité de se prononcer sur l’impact des réseaux concernant la qualité finale des soins et des produits, en raison de la diversité des pratiques et faute de recours à des indicateurs communs, objectivables ou standardisés. Sur le plan qualitatif, l’impact des réseaux est « plus difficile à apprécier », constatent les auteurs du rapport :
 
« L’essentiel du contrôle porte sur les moyens de la qualité, y compris dans le secteur dentaire : sélection des professionnels, choix des dispositifs/produits, application des règles et recommandations générales… Quant à la qualité finale, il est très difficile de porter un jugement sur l’impact des réseaux, faute d’indicateurs fiables. »
  • Des risques de dérive potentiels
Le rapport relève également que certaines plateformes ont admis avoir compté des centres Dentexia dans leur réseau, et constate que presque tous les réseaux dentaires incluent des centres de santé identifiés comme à risque potentiel, du fait de leur modèle économique. « Ces risques ne sont pas spécifiques aux réseaux de soins mais ils sont en décalage avec le discours tenu par certaines de ces plateformes sur les garanties offertes par leurs réseaux », affirme l’IGAS.
  • Une incertitude sur le profil des bénéficiaires
La mission observe ensuite que « si les réseaux lèvent une partie des obstacles financiers » avec une baisse notable du reste à charge, « l’incertitude règne sur le profil de ceux qui en bénéficient ». La mission constate un écart moyen de reste à charge de 46% pour l'achat de verres adultes au bénéfice des adhérents à un réseau, de 15% pour la prothèse céramo-métallique et de 18% pour l'achat de deux prothèses auditives adultes. Elle souligne que ces résultats, à interpréter avec prudence, sont inférieurs à ceux affichés dans une étude du cabinet Asterès publiée fin 2016 vantant les mérites des réseaux.
  • Une restriction de la liberté
Elle note également que « les réseaux opèrent une forte restriction de la liberté des patients et des professionnels de santé, avec des résultats ambivalents », et relève des contraintes fortes pesant sur les praticiens, qui les vivent mal.
  • Un encadrement quasi inexistant
La mission de l'IGAS se montre critique sur la quasi-absence d'encadrement de ces structures, relevant que le cadre juridique est « limité au droit de la concurrence, dont les autorités donnent une interprétation très favorable aux réseaux », alors même qu'une part importante de son activité ne relève pas de son champ d'action (qualité, sécurité des soins, déontologie).
 
Par ailleurs, en matière de gestion des données des assurés, elle pointe « une grande variabilité voire des écarts avec le droit, qu’il s’agisse du recueil du consentement des assurés/patients, de la conservation des données personnelles ou des responsabilités qui incombent aux plateformes ».
 
En matière d'accès géographique aux soins, la mission est également dubitative sur le fait que les réseaux puissent bénéficier d'abord aux personnes le plus éloignées des soins.

En conclusion, l’IGAS recommande donc d’améliorer la connaissance (très lacunaire) des réseaux de soins et de leur impact sur le système de santé, grâce à un dispositif de recueil de données et des études ad hoc : effet prix et effet volume liés aux réseaux, impact sur l’accès aux soins.
 

FDI : Madrid, capitale dentaire

 
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Plusieurs milliers de chirurgiens-dentistes du monde entier ont afflué à Madrid à l’occasion du congrès mondial de la FDI. Réunions plénières, rencontres bilatérales, explications des actions engagées, ce temps fort de la médecine bucco-dentaire a été l’occasion d’affirmer une forte implication française dans les instances internationales.


C’est par une minute de silence en mémoire des victimes du terrorisme de Barcelone, fin août, qu’a débuté la première assemblée plénière du Congrès 2017 de la FDI. L’émotion était palpable et la solidarité avec le peuple espagnol et nos amis organisateurs s’est largement exprimée dans les prises de parole inaugurales.
 
À travers une délégation très présente tout au long de l’événement, tant dans les réunions plénières que dans les comités où siègent trois délégués ADF, la France n’a pas failli à sa réputation de nation très engagée au niveau international. Le fait marquant de cette journée inaugurale a été le rejet à plus de 90 % par les délégués de la demande d’adhésion à la FDI en tant que « membre de soutien » de la Fédération européenne des hygiénistes dentaires ainsi que de la Fédération internationale des hygiénistes dentaires.
 

Déclarations de principe

 
Parmi les neuf déclarations de principe qui ont été débattues, amendées puis adoptées par l’assemblée générale, trois étaient portées par des membres de la délégation française. Tout d’abord, Philippe Calfon a présenté celle sur la CFAO dentaire pour le Comité scientifique. Puis ce fut au tour de Sophie Dartevelle d’exposer pour le Comité de la santé publique la déclaration « Maintenir une bonne santé bucco-dentaire tout au long de la vie ». Cette déclaration de principe s’appuie sur la nouvelle définition de la santé bucco-dentaire de la FDI et plaide pour son intégration dans une approche de santé globale tout au long de la vie, par l’éducation, la promotion de la santé dentaire et son impact sur la santé générale. Enfin, j’ai moi-même présenté la déclaration « Qualité en dentisterie » au nom du Comité de la pratique dentaire et du groupe de travail mixte composé d’experts internationaux universitaires et de praticiens.

Elections : carton plein pour la France

C’est à l’assemblée générale de clôture qu’ont lieu les élections aux postes ouverts, après la très officielle et très solennelle passation de pouvoir du président en fin de mandat. Ainsi notre confrère et ami Patrick Hescot, président sortant, a confié les clés de la maison FDI à Kathryn Kell de l’American Dental Association. Un nouveau president-elect a été élu. Il s’agit de l’Italien Gerhard Seeberger, qui a largement devancé son adversaire mexicain Jaime Edelson en obtenant 80 % des suffrages contre 20 %. Le nouveau speaker (meneur des débats au Congrès) sera la Britannique Susie Sanderson, bien connue de tous ceux qui fréquentent les instances internationales et européennes. Concernant la France, Roland L’Herron, président de la Commission des affaires internationales de l’ADF et membre sortant du Comité de la pratique dentaire, a largement dépassé, dès le premier tour, ses adversaires coréen et néo-zélandais, et a donc été réélu pour trois ans. L’ADF présentait également la candidature de Philippe Calfon, membre sortant du Comité scientifique, pour un renouvellement de son mandat. Il a également été élu alors que quatre prétendants s’étaient manifestés. Carton plein donc pour l’ADF et pour la médecine bucco-dentaire française qui rentre de Madrid totalement satisfaite.

Le Forum de santé publique

 
La déclaration de principe sur le vieillissement a servi de cadre au Forum de santé publique intitulé « Une bonne santé dentaire tout au long de la vie ». Sophie Dartevelle y a présenté une conférence sur « Les interventions en dehors du cabinet dentaire ».
 
Elle a détaillé les différentes actions menées en France par l’UFSBD dans les crèches, auprès des enfants, des adultes, des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, ainsi que les messages véhiculés et les évaluations de ces actions. L’objectif était de sensibiliser au fait qu’atteindre un âge le plus avancé possible avec toutes ses dents est possible à condition que la population ait accès à des actions de promotion de la santé et à des mesures communautaires. Il est également nécessaire que les chirurgiens-dentistes disposent de moyens pour réaliser des actes de prévention à leurs patients, tout au long de leur vie.
 

Programmes de prévention

 
Le fonds de développement mondial a pour objectif de renforcer la stratégie de la FDI par le soutien et le financement de programmes de prévention conformes à ses valeurs, et à assurer leur pérennisation avec l’aide des associations dentaires nationales locales. Cinq projets sont actuellement en cours : un en faveur des personnes âgées au Costa Rica, et quatre pour les enfants au Bénin, au Zimbabwe, en Ouganda et au Mozambique. Après étude de huit candidatures, le comité a retenu le projet du Népal et de la Tanzanie. Celui du Népal porte sur 7 000 enfants de 5 à 12 ans et celui de la Tanzanie, sur 1 600 enfants de 5 à 6 ans. Par ailleurs, le programme de santé publique « Brush Day and Night » (BDN) qui a commencé en 2005 dans le cadre d’un partenariat avec Unilever, est entré dans sa phase 4 cette année. Les deux premières nommées « Live, Learn, Laught » ont porté essentiellement sur l’éducation à la santé bucco-dentaire et concerné des milliers de personnes dans une trentaine de pays. La phase 3 avait pour objectif d’éduquer dans 10 pays ciblés, des enfants de 2 à 13 ans, à un brossage deux fois par jour avec du dentifrice fluoré et à les encourager à diffuser le message d’une bonne santé bucco-dentaire auprès de leurs familles et amis.

Au sein des écoles impliquées, 725 000 enfants ont reçu spécifiquement ce programme BDN sur une période de 21 jours. Conjointement, la journée World Oral Health Day a fait la promotion du BDN auprès de 20 pays touchant ainsi 2,5 millions de personnes. Les résultats montrent un impact très important de ces actions : 45 % se brossent les dents deux fois par jour à l’issue des 21 jours, et 75 % utilisent un dentifrice fluoré. La phase 4, qui se déroulera de 2017 à 2019, aura lieu en Indonésie et au Nigéria. Dix écoles seront concernées dans chaque pays par ce programme qui s’étalera sur trois ans et qui permettra d’évaluer l’évolution des comportements en matière d’hygiène bucco-dentaire ainsi que l’impact sur l’état de santé bucco-dentaire.
 

Santé bucco-dentaire des personnes vieillissantes

 
Un groupe de travail, constitué de trois experts japonais, un expert américain, un allemand et Sophie Dartevelle, dans le cadre d’un partenariat FDI/GC, a présenté son plan global pour soutenir la communication autour des personnes vieillissantes et déterminer les actions à mener en phase avec la stratégie de l’OMS ainsi que la Déclaration de Tokyo. Les piliers de ce plan d’action concernent la sensibilisation des professionnels, du public et des patients. Il assure la mise à disposition de données et le soutien à la recherche et à la formation, ainsi que l’acquisition de compétences des personnels médicaux et médico-sociaux. Les conclusions de la conférence de Lucerne organisée sur ce sujet au printemps 2017 feront l’objet d’un supplément de l’International Dental Journal qui paraîtra mi-septembre. À l’issue du Congrès, ce groupe de travail débutera ses travaux pour la réalisation des outils nécessaires au déploiement du programme.
 
 
Roland L’Herron,
président d’honneur de la CNSD
 
 
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Rencontres internationales

Le Congrès annuel mondial est aussi un lieu de rencontres et d’échanges avec des délégations amies ayant les mêmes valeurs et des intérêts stratégiques communs. Ce fut le cas de l’Allemagne et l’Italie avec qui la CNSD collabore depuis de très nombreuses années. Par ailleurs, la délégation japonaise a reçu à Madrid une partie de la délégation française lors d’un petit-déjeuner. Lors de cet entretien bilatéral, les Japonais ont évoqué la problématique hygiéniste compte tenu de l’opposition de la France à ce que les Fédérations européenne et internationale des hygiénistes intègrent la FDI. En effet, compte tenu du vieillissement très important de leur population et le faible effectif de chirurgiens-dentistes, les Japonais ont besoin du développement de cette profession qui existe déjà, afin de pouvoir assurer un bon maintien de la santé orale. La délégation française leur a expliqué que leurs assistantes dentaires peuvent déjà assurer une partie de la prévention et qu’ils travaillaient sur l’évolution possible de cette profession avec des compétences élargies, toujours sous la supervision du chirurgien-dentiste.

Fut ensuite abordé le problème relatif à l’identification et la nécessité d’avoir des logiciels permettant un recueil national de données dentaires, nécessaire en cas de catastrophe naturelle ou accidentelle. Le Japon travaille intensément pour obtenir la possibilité de collecter ce type d’informations et a demandé à la France de l’aider dans ce sens. Les deux pays travailleront le plus possible avec ce même objectif. Enfin, pour la première fois sur invitation de la France, un déjeuner s’est tenu avec la délégation des États-Unis. Ils ont échangé sur le fonctionnement de leurs associations dentaires respectives et marqué le souhait de travailler ensemble sur des sujets communs lors des prochains congrès de la FDI.

 

Négociation conventionnelle : Nouveau départ

 

negociateurs sept17 2Vous trouverez ci-dessous le texte "sortie des négociations" rédigé par Thierry Soulié qui paraîtra dans le CDF de cette semaine.


Le 15 septembre 2017, les trois syndicats de la profession (UD, FSDL et CNSD) se retrouvaient au siège de la Cnamts pour débuter une négociation visant à aboutir à l’écriture d’une nouvelle convention entre les chirurgiens-dentistes et les financeurs, que sont l’assurance maladie obligatoire (Uncam) et les organismes complémentaires (Unocam).


Le directeur de l’Uncam, Nicolas Revel, a ouvert cette première séance en évoquant l’échec du début 2017 qui a eu pour conséquence la mise en place du règlement arbitral qui « ne pouvait pas être meilleur que l’avenant n° 4 ». Il a tenu à rappeler ce qu’il avait dit alors, à savoir « que les portes de nouvelles négociations restaient ouvertes quand les conditions le permettraient ». C’est le cas depuis que la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, a reçu les syndicats et annoncé le report d’un an des dispositions contenues dans ce règlement arbitral.


Il a bien précisé que « personne ici présent, ne peut feindre d’ignorer les conditions de ces négociations, notamment le fait que les plafonds y étaient inscrits… Vous avez lu les orientations de la ministre et celle de l’Uncam qui ressemblent beaucoup à celles de l’an dernier, avec des axes très forts, sur la prévention, la revalorisation des actes de soins opposables et la régulation du reste à charge sur les actes à honoraires libres, tout cela dans le cadre des capacités financières des payeurs qui n’ont pas significativement changé depuis l’an dernier ». Et de poursuivre : « Nous avons travaillé l’automne et l’hiver dernier, et je considère que nous pouvons nous appuyer dessus » autour de six points (voir encadré).


Parole aux syndicats


Les trois présidents des syndicats, UD, FSDL et CNSD, ont bien enregistré les propos de Nicolas Revel et ont respectivement et unanimement manifesté leur satisfaction de revenir à la table des négociations. Le président de la FSDL n’a pas caché son espoir d’aboutir et de signer une nouvelle convention. Volonté qui rejoint celles de l’UD et de la CNSD dont la recherche d’accords est inscrite dans leur ADN, même si en janvier la Confédération avait quitté, la première, la table des négociations, apportant la démonstration qu’elle ne signerait pas à n’importe quel prix. Tous se sont félicités du report d’un an des dispositions du règlement arbitral pour construire un projet cohérent pour l’avenir. Ils ont bien sûr insisté sur leur volonté de voir les actes de soins opposables mis à leur juste valeur, et la CNSD n’a pas manqué de rappeler la nécessité de revoir les valeurs du panier de soins CMU et ACS. Quant au « zéro reste à charge », elle laisse l’ensemble des participants dubitatifs. Rien ne dit que ce sujet puisse être traité dans l’immédiat, mais il sera néanmoins abordé dans le cadre de ces négociations.


Éric Badonnel, représentant de l’Unocam, a pour sa part, déclaré ne pas être opposé aux principes de la négociation, et a rappelé que « les investissements doivent être soutenables pour les organismes complémentaires ». Au-delà de la question du rééquilibrage, il a affirmé que la priorité devra porter « sur la prévention, les actes d’orthodontie, les tarifs excessifs, le devis conventionnel, l’inlay core, la qualité dans les cabinets dentaires, la charte de bonnes pratiques ».


Il ne fallait pas attendre de cette première réunion autre chose qu’un rappel des principes et des orientations ainsi que la mise en place du calendrier de ces négociations. Nous reviendrons abondamment sur tous ces sujets dans les futurs numéros du CDF. Le prochain rendez-vous est fixé au 13 octobre.

 

 

 

LES AXES DE TRAVAIL


1. L’investissement sur les actes opposables et dans les techniques d’avenir
2. La prévention, sujet qui préoccupe autant les pouvoirs publics que la profession
3. Comment favoriser et accompagner la qualité de la pratique
4. Les plafonds tarifaires des actes prothétiques
5. La « zéro reste à charge » voulu par le président de la République à l’horizon 2022
6. Les mécanismes d’indexation et de sauvegarde

 

 

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De gauche à droite : Drs Christian Soletta (Conseiller technique),
Catherine Berry (Présidente de la Commission des conditions d'exercice),
Thierry Soulié (Secrétaire général), Catherine Mojaïsky (Présidente),
Pierre-Olivier Donnat (Secrétaire général adjoint) et Gérard Morel (Vice-président).

 

 

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