Etre un colibri

 

oiseau colibriUn jour, dit la légende, il y eut un immense incendie de forêt. Tous les animaux terrifiés, atterrés, observaient impuissants le désastre. Seul le petit colibri s’activait, allant chercher quelques gouttes avec son bec pour les jeter sur le feu. Après un moment, le tatou, agacé par cette agitation dérisoire, lui dit : "Colibri ! Tu n’es pas fou ? Ce n’est pas avec ces gouttes d’eau que tu vas éteindre le feu ! » Et le colibri lui répondit : "Je le sais, mais je fais ma part." Cette légende amérindienne racontée par Pierre Rabhi, doit être une source d’inspiration pour tous les chirurgiens-dentistes face aux moult accusations, injustifiées des médias…

  • Parce qu’ils alarment les patients et les transforment en « consommateurs de soins » désinformés.
  • Parce qu’ils cristallisent leur information sur le seul aspect financier sans appréhender tout ce qui concourt à l’élaboration des honoraires (stérilisation, hygiène, personnel qualifié, respect des normes…).

Chaque praticien doit devenir à son niveau un relais d’information fiable et donner de sa voix pour défendre la profession…


Pour vous aider, la CNSD met à votre disposition un kit de communication complet (argumentaires, affiches salle d’attente, vidéos…) sur l’ensemble des sujets déformés par les médias pour éclairer vos patients.


Alors dites à vos patients…

Face aux médias qui se focalisent sur la prothèse et l'orthodontie aux tarifs « excessifs », responsables du renoncement aux soins d'une partie de la population.

affiche cnsd 28ans 2016 site

  • La dégradation continue de la protection sociale et de son financement est la cause principale des difficultés d'accès aux soins.
  • Si en 25 ans, les techniques et matériaux ont évolué et les charges des cabinets dentaires ont doublé, les remboursements de prothèses et orthodontie n’ont pas été augmentés par la Sécurité sociale depuis bientôt 30 ans.
  • 30 ans après, le reste à charge des patients est de plus en plus lourd, ce qui induit des renoncements aux soins.
  • Les chirurgiens-dentistes sont des soignants, formés pour dispenser des soins de la meilleure qualité et en aucun cas ne souhaitent tromper la confiance de leurs patients.
  • En 2017, les tarifs de prothèse sont justifiés par le coût des prestations, la sous-valorisation des soins (les plus bas d’Europe), le coût du plateau technique et enfin le coût de fabrication de la prothèse.
  • Ce n’est pas la profession qui est responsable de l’augmentation du reste à charge des patients. Les pouvoirs publics ont délibérément abandonné la prise en charge des actes dentaires par le gel des bases de remboursement.

Face aux attaques sur le prix des actes dentaires

  • En France les soins dentaires (caries, extraction, détartrage) ne sont pas chers. Ceux sont même souvent les moins chers d’Europe.
  • Ils sont intégralement pris en charge mais complètement sous valorisés.
  • Ces actes, qui représentent 80 % de l’activité d’un cabinet dentaire, sont réalisés à perte par le chirurgien-dentiste.
  • Grâce aux 20 % restants (prothèse et implant) le chirurgien-dentiste peut faire tourner son cabinet dentaire (stérilisation, plateau technique, charges, personnel…).
  • La valeur des actes de soins opposables devrait être doublée pour qu’un cabinet dentaire puisse vivre de cette seule activité.
 tarifs europeen affiche tarifs cibles Graphique honoraires percus 2009 

 


Face à l'écart de prix entre la couronne "vendue" par le prothésiste et les honoraires perçus par les chirurgiens-dentistes

  • L'acte prothétique n'est pas une marchandise.
  • C'est un acte médical qui fait appel à un dispositif médical sur mesure et surtout à l'action du chirurgien-dentiste qui en assure la conception, la réalisation, en collaboration avec un technicien de laboratoire, et la pose, tout en assumant l'entière responsabilité.

 


Face à l'abandon du secteur bucco-dentaire

  • Ce sont les politiques qui l’ont voulu ainsi dans les années 80.
  • Mais la Sécurité sociale est aussi responsable de cette situation : cela fait plus de 30 ans qu’elle n’a pas augmenté ses remboursements.
  • Pas mieux du côté des mutuelles : les patients cotisent toujours plus, mais le reste à charge demeure important et leurs remboursements ont baissé avec la complémentaire santé pour tous.

comparateur mutuelle

 


Face aux réseaux de soins

flyer reseaux soins juin15

  • Le patient se transforme progressivement en consommateur appelé «usager ».
  • Cet usager est déresponsabilisé par une délégation de paiement, confiée à un tiers qui oriente son choix non pas selon ses besoins mais en fonction de critères financiers.
  • La tentation des organismes d'assurance maladie de tirer sans cesse les honoraires vers le bas impactera inévitablement la qualité et la sécurité des soins. À la différence des praticiens qui chaque jour font la preuve de leur compétence auprès de leurs patients.
  • Dans un cas, c'est du business, dans l'autre, c'est de la confiance.

 


Face au low cost

  • La CNSD n'a pas attendu la médiatisation pour dénoncer des pratiques qui ne respectent ni la déontologie, ni les patients pour sensibiliser la profession, les patients, les pouvoirs publics et le ministère de tutelle.
  • La CNSD s’est mobilisée pour assister les victimes des centres dentaires low cost. Elle a établi un canevas pratique et un formulaire pour aider les praticiens à réaliser un bilan clinique et un relevé de contestations.
  • Elle a également nommé un interlocuteur pour porter la parole des victimes auprès des pouvoirs publics, ce qui les a contraints à encadrer ces structures par des règles protégeant les patients afin de garantir leur sécurité sanitaire.

Face au tourisme dentaire

  • La question des garanties se pose. Si un patient se fait poser un implant en Hongrie et que quelques mois après, il a une complication (mauvaise intégration à l'os par exemple), il sera très difficile de trouver un chirurgien-dentiste qui accepte de poursuivre le traitement en France, sauf urgence absolue.
  • La raison, c'est qu'une intervention réalisée en France engage la responsabilité civile du chirurgien-dentiste et il ne prendra pas le risque d'un recours éventuel du patient alors qu'il ne sait pas exactement dans quelles conditions la prothèse a été posée au départ.
  • Résultat : le patient sera sans doute obligé de reprendre l'avion pour régler le problème. Et dans ce cas, ce n'est plus forcément rentable. Il peut y avoir des assurances qui couvrent le coût des reprises de soins mais pas forcément le billet d'avion et l'hôtel… Au bout de trois voyages, cela commence à faire cher…

 

 

 

 

Déserts médicaux : un plan de lutte très médico-centré

Le Premier ministre, Édouard Philippe, et la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, ont présenté, le 13 octobre, le Plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires. Analyse avec Doniphan Hammer, président de la Commission formation et implantation professionnelles de la CNSD.

L’idée force du Plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires, présenté à Châlus (Haute-Vienne) le 13 octobre par le Premier ministre et la ministre de la Santé, est de « construire des projets de santé adaptés aux besoins des territoires » sous l’égide des Autorités régionales de santé (ARS) et leurs partenaires institutionnels régionaux. Avec comme leitmotiv que « chaque professionnel de santé exerçant dans un territoire ou souhaitant s’y installer pourra élaborer son propre projet professionnel et mieux l’articuler avec sa vie privée ». Pour lui donner corps, le gouvernement a décliné un plan de bataille articulé en quatre priorités.
 
Médecine, télémédecine, maisons de santé

La première priorité du gouvernement est de renforcer l’offre de soins médicale dans les territoires. Ce qui implique, pêle-mêle, d’aider à l’installation et à l’exercice des professionnels de santé dans les zones en tension par le biais de nouvelles aides conventionnelles et d’un nouvel arrêté de zonage ; de faciliter le cumul emploi/retraite des médecins libéraux ; de favoriser les stages extra hospitaliers ; ou encore de faciliter l’exercice mixte (salarié/libéral). La deuxième priorité est de mettre en oeuvre la révolution numérique en santé. Le Plan prévoit ainsi d’inscrire la télémédecine dans le droit commun dès 2018 et d’accompagner l’équipement des établissements sanitaires et médico-
sociaux, des maisons de santé pluri-professionnelles et des centres de santé dans le déploiement de la télémédecine. Autre piste : généraliser le dossier médical personnel (DMP) en 2018.

Le gouvernement souhaite, par ailleurs, favoriser une meilleure organisation des professions de santé pour assurer une présence soignante pérenne et continue. Ce qui implique, entre autres, de soutenir le développement des maisons de santé pluri-professionnelles, des centres de santé et de tous les modes d’exercice coordonné. Enfin, ce Plan propose de faire confiance aux acteurs des territoires pour construire des projets et innover.
 
Quid des chirurgiens-dentistes ?

La ministre de la Santé s’est engagée à présider un comité de pilotage ministériel pour la mise en oeuvre de ce plan. Mais, il faut le reconnaître, celui-ci s’adresse principalement aux médecins et fort peu aux chirurgiens-dentistes. Cela explique peut-être pourquoi Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD, n’a reçu son carton d’invitation à ce grand raout de présentation que deux jours avant l’événement… Il est vrai aussi, comme le souligne Doniphan Hammer, président de la Commission de formation et implantation professionnelles de la CNSD, que la problématique des médecins « n’est pas la même que celle des chirurgiens-dentistes ». Selon lui, « faire un copié-collé de ce qui est mis en place pour les premiers et l’appliquer aux seconds serait une grave erreur. En effet, les médecins sont réellement en sous-effectif. Les chirurgiens-dentistes, eux, ne sont pas dans cette situation, d’autant que leurs effectifs augmentent chaque année. Ils doivent surtout faire face à un problème de répartition avec des zones sous-denses et d’autres sur-denses. »
 
La répartition en question

C’est sur cet aspect qu’il faut agir par le biais des différents leviers définis par la CNSD. « En l’occurrence, explique Doniphan Hammer, il faut développer les mesures incitatives (aides à l’installation y compris pour les collaborateurs, cumul emploi-retraite), lesquelles présentent des analogies à ce que le gouvernement propose pour les médecins. Ensuite, prolonger certains dispositifs comme les contrats d’engagement de service public (CESP) et les aides fiscales telles que la prise en charge partielle de certaines cotisations.

Enfin, comme le préconise la CNSD, promouvoir la régulation conventionnelle quand bien même celle-ci fait polémique. » Le principe est simple : chacun peut s’installer où il veut sachant que dans les zones sur-denses, qui ne représentent que 10 % du territoire, on ne pourra pas être conventionné. « La CNSD y est favorable dans la mesure où cette mesure est cohérente, explique le président de Commission IV. En effet, dans les zones sur-denses, les confrères ne parviennent pas toujours à remplir leur carnet de rendez-vous. On peut constater des sur-traitements et c’est là que les tarifs de prothèses sont souvent les plus élevés. Il est donc faux d’affirmer que la concurrence fait baisser les prix et il est nécessaire de trouver un équilibre. À ce titre, la régulation conventionnelle est un moyen d’y parvenir. Bien évidemment cette mesure ne pourra être mise en place que si elle est appliquée de façon identique aux centres de santé. »

Enfin, en ce qui concerne les chirurgiens-dentistes, il n’est pas certain que la question de l’accès aux soins se pose. Pour l’affirmer, il faudra d’abord se livrer à une étude des besoins de soins, laquelle n’est pour l’instant pas déterminée en matière de chirurgie-dentaire. C’est pour cela que, sous l’impulsion de la CNSD, l’Institut interrégions de la santé orale (IIRSO) a été créé afin d’évaluer la demande de soins sur l’ensemble du territoire.


Vers un zonage « adapté aux autres spécialités »
 
En 2018, des travaux doivent débuter « pour élargir le zonage à d’autres spécialités afin de favoriser l’articulation entre soins primaires et spécialités de recours ainsi qu’avec les autres professionnels de santé » dont les chirurgiens-dentistes, ont annoncé le Premier ministre et la ministre de la Santé. Encore une fois, selon Doniphan Hammer, « il y a une grande différence entre les médecins et les autres spécialités ». En effet, les médecins sont prescripteurs d’autres soins. « Ce qui signifie concrètement que, lorsque vous avez un médecin, vous avez autour de lui des infirmiers libéraux, des masseurs-kinésithérapeutes, etc.

De même, les pharmaciens d’officine sont intimement liés aux médecins. Et ce, contrairement aux chirurgiens-dentistes qui, eux, ne sont pas prescrits par des médecins. Que nous soyons intégrés dans les parcours de soins est une évidence parce que la médecine buccale fait partie intégrante de la santé. Mais que nous soyons complètement associés aux médecins ne répond pas à leurs problèmes démographiques actuels ni au manque de médecins dans certaines régions. » Et d’ajouter que dans les maisons de santé pluridisciplinaires, vantées par le plan du gouvernement, « il n’y a pas beaucoup de chirurgiens-dentistes parce que l’implantation d’un cabinet dentaire dans ce genre de structure coûte très cher ». Enfin, conclut le président de la Commission de formation et d'implantation professionnelles de la CNSD, « 90 % de la population est située à moins de dix kilomètres d’un cabinet dentaire alors que pour les médecins, c’est vingt kilomètres. Nous avons donc un maillage plus efficace même si nous pouvons mieux faire. Sachant aussi que ce n’est pas non plus parce qu’il y a des zones sans chirurgien-dentiste qu’il faut en implanter car il n’y a pas suffisamment de patientèle. On en revient là à la notion de besoin de soins. ». 



 

PLFSS 2018 : la CNSD propose des amendements

44, 37 et 11. Trois articles du PLFSS 2018 pour lesquels la CNSD demande des modifications à travers quatre amendements : deux concernent le règlement arbitral, un vise à supprimer une taxe additionnelle, et un dernier doit autoriser le Collège de bonnes pratiques à évaluer les actes non remboursables en vue de leur inscription à la CCAM.

 

Le PLFSS 2018 était très attendu par tous les professionnels de santé libéraux. La nomination d’un médecin au ministère de la Santé, la volonté de dialogue affichée du nouveau gouvernement, un Ondam annoncé à 2,3 %, la promotion de l’innovation et de la prévention, devaient marquer une rupture avec la politique menée par Marisol Touraine. Peut-être. Mais le PLFSS 2018 a été accueilli avec beaucoup de réserve par la quasi-totalité des acteurs de la santé, à commencer par les  conseils de la Cnamts, de l’Uncam, du RSI, mais aussi par de nombreuses organisations de  professions de santé, dont le Centre national des professions libérales de santé (CNPS). Parmi les mesures principales, il faut noter la suppression du RSI, une série de mesures visant à accélérer les innovations et expérimentations telles que la télémédecine, l’organisation du parcours de soins, la création d’un conseil stratégique et d’un fonds pour l’innovation du système de santé. Bref ! Le changement de ton est flagrant. La ministre de la Santé tient un discours empreint de bon sens axé sur la prévention et l’efficience des soins. Cependant, la logique comptable est toujours présente avec son 
cortège d’économies plus ou moins forcées comme la baisse autoritaire de certains tarifs de soins ou des coups de 
rabots ici où là et, comme chaque année, le médicament paiera son écot.

Règlement arbitral et clause de sauvegarde

À sa prise de fonction, la ministre de la Santé a reçu les syndicats représentatifs des chirurgiens-dentistes et a promis de reporter d’un an les mesures tarifaires du règlement arbitral pour faciliter la négociation d’une nouvelle convention. Mais elle est restée ferme sur le principe du plafonnement des honoraires à entente directe. Cette volonté politique s’est traduite par l’article n° 44 du PLFSS 2018 qui, d’une part, reporte les dispositions du règlement arbitral et, d’autre part, le valide indirectement. Cela a pour conséquence de faire avorter le recours en Conseil d’État mené par la CNSD contre l’article n° 75 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017, qui avait instauré le couperet du règlement arbitral en cas d’échec des négociations conventionnelles. Aussi, tentant le tout pour le tout, la CNSD demande dans un premier amendement la suppression de cet article n° 75, qualifié d’inique à l’époque. Mais la CNSD propose et les parlementaires disposent. Aussi, un autre amendement porté par la Confédération vise à modifier l’article n° 44 pour supprimer les clauses de sauvegarde du règlement arbitral. En effet, celles-ci comportent des indicateurs qui sont en mesure de bloquer la revalorisation des soins opposables tout en abaissant les plafonds sur les actes à honoraires libres. Ces clauses bafouent le principe de réciprocité et de concomitance.
 
Une taxe additionnelle contestée

La CNSD souhaite également la suppression de la taxe additionnelle de 3,25 % prévu par l’article n° 11 du PLFSS. Payée uniquement par les praticiens conventionnés, elle est assise sur les revenus tirés de l’entente directe et des actes non remboursables. Certes, la CNSD se satisfait de l’alignement des cotisations du régime des praticiens et auxiliaires médicaux qui devrait leur faire bénéficier des réductions de cotisations annoncées pour les indépendants. En revanche, elle s’oppose à toutes taxes supplémentaires payées par les seuls praticiens conventionnés.

Reconnaissance de nouveaux actes

Même si elle n’est pas totalement exhaustive, la CCAM comporte des actes remboursables et non remboursables qu’il faut absolument préserver. Mais devant les difficultés à faire reconnaître un acte médical non remboursé par l’Assurance maladie, la CNSD propose de modifier l’article n° 37 pour que leur évaluation soit réalisée par le Collège de bonnes pratiques, organe scientifique et apolitique issu de l’ADF. En effet, à de nombreuses reprises, la CNSD a tenté de les faire évaluer par la Haute Autorité de santé (HAS). Mais elle n’a obtenu pour seule réponse : « malgré l’intérêt et la recevabilité, la demande n’a pas été retenue en raison d’un nombre important de demandes auxquelles une priorisation est nécessaire ». Pourtant ces actes non pris 
en charge par l’Assurance maladie pourraient l’être par les assureurs complémentaires s’ils étaient inscrits dans la CCAM.

Dans ce PLFSS en demi-teinte, où la pensée de la ministre va plus vite que les financements nécessaires, la CNSD propose des amendements de bon sens.

Par Christian Soletta
Conseiller technique CNSD

Amendement à l’article 11
Suppression d’une contribution payée par les seuls praticiens conventionnés.
 
Cette taxe remet en question le mécanisme
conventionnel et fait perdre de l’attractivité à la contractualisation conventionnelle. Elle est anachronique et injustifiée.
 
Amendement à l’article 37
Évaluation des actes non remboursables par l’Assurance maladie
 
La HAS refusant de traiter les demandes concernant les actes non pris en charge par l’Assurance maladie, une partie de l’activité bucco-dentaire n’est pas inscrite dans la CCAM. La CNSD demande à ce que le Collège de bonnes pratiques se substitue à la HAS pour l’évaluation de ces actes.
 
Amendement à l’article 44
Suppression de l’article 75 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017
 
La CNSD estime que l’article instaurant le couperet du règlement arbitral en cas d’échec des négociations est inconstitutionnel et inique. Elle demande donc son abrogation.
 
Autre amendement à l’article 44
Suppression de la clause de sauvegarde du règlement arbitral
 
Les clauses de sauvegardes sont contraires à la volonté d’améliorer l’accès aux soins. En effet, elles s’apparentent à la mise en place d’une maîtrise comptable préjudiciable tant pour les patients que pour les praticiens.
 
 

AMENDEMENTS DÉPOSÉS PAR LA CNSD

 

Suppression article 75

 

CCAM

 

Article 11

 

Suppression clauses de sauvegarde

 

 
 
 

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