Dialogue conventionnel : prudence et lucidité

 

cm itw sept17La rentrée 2017 marque un tournant : la ministre de la Santé semble à l’écoute, et de nouvelles négociations conventionnelles vont s’engager mi-septembre avec l’Assurance maladie et les complémentaires santé. Mais le règlement arbitral n’étant pas annulé, rien n’est gagné pour autant.


Le point sur les sujets chauds avec Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD.

 

 

Le Chirurgien-Dentiste de France :
Comment appréhendez-vous cette rentrée 2017 ?
Catherine Mojaïsky : Nous avons été ébranlés par les événements du début de l’année 2017. Les chirurgiens-dentistes ont en effet vécu un traumatisme collectif avec l’adoption de l’article 75 (LFSS 2017) et l’entrée en vigueur du règlement arbitral imposé pour des raisons politiciennes par Marisol Touraine. Ses dispositions, quand elles seront effectives, vont bloquer les cabinets pour longtemps. Depuis, les élections présidentielles et législatives ont eu lieu. Le candidat Macron ne nous avait pas annoncé d’annulation du règlement arbitral mais nous avait assuré que le dialogue avec les chirurgiens-dentistes serait renoué. Plus inquiétant est sa promesse d’un « reste à charge zéro » sur les soins dentaires qui, au-delà de l’annonce, ne précisait rien quant à sa mise en place, ni son financement.
Aujourd’hui, nous vivons les conséquences de ces changements et, en premier lieu, le dialogue de nouveau engagé avec la nouvelle ministre de la Santé, Agnès Buzyn.

 

Êtes-vous satisfaite de votre rencontre avec Agnès Buzyn, le 13 juillet ?
C. M. : Satisfaite de l’avoir rencontrée, oui, mais il serait plus exact de dire prudente et lucide. Nous avons senti la ministre à l’écoute, avec une réelle volonté d’avancer.
Elle a affirmé sa volonté de dialogue. Sans annuler le règlement arbitral, elle s’est dit prête à reculer d’un an la mise en œuvre des dispositions tarifaires (revalorisations, plafonds et clauses de sauvegarde), afin de laisser du temps à de nouvelles négociations conventionnelles, qui auraient pour effet d’écraser le règlement arbitral. Celles-ci s’ouvriront le 15 septembre.
En revanche, elle a refusé de revenir sur le principe de plafonnement des tarifs des prothèses. Elle a également confirmé sa volonté de respecter la promesse présidentielle de supprimer le reste à charge des patients d’ici 2022, mais sans dire qui financera les 2,5 milliards nécessaires.

 

Savez-vous comment le gouvernement financera cette réforme ?
C. M. : En fait, Agnès Buzyn nous a expliqué que, dans son esprit, elle imaginait un « reste à charge zéro » sur une partie seulement de l’activité dentaire, c’est-à-dire sur un panier de soins essentiels, pris en charge par l’Assurance maladie et les complémentaires santé. Cela nous a en partie rassurés car nous n’imaginons pas un encadrement total de l’activité dentaire, sans compter que cela va être compliqué à mettre en place. Va-t-on se retrouver avec un nouveau panier de soins, à côté de celui de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ?
Ou avec un panier de soins unique, qui nous permettra de retravailler sur le contenu de celui de la CMU et de l’ACS, qui ne nous convient pas actuellement ? Il faudra, dans tous les cas, définir le contenu de ce panier et, évidemment, les tarifs des soins, qui devront être réévalués. Ce sera un des enjeux de la future négociation conventionnelle.

 

Vous connaissez désormais le cadre fixé par la ministre de la Santé pour ces négociations. Quels en sont les principaux axes ?cm intw sept17 2
C. M. : Nous y retrouvons un grand nombre de principes posés lors des dernières négociations (lire encadré). Nous discuterons ainsi des montants des revalorisations tarifaires, des plafonds, du financement de la prévention bucco-dentaire, etc. Les négociations dureront le temps nécessaire, sachant qu’il faudrait tout de même qu’elles aboutissent en milieu d’année prochaine pour qu’une nouvelle convention1 entre en vigueur à temps et empêche l’application du règlement arbitral.
Par ailleurs, Agnès Buzyn est très attachée à l’idée de rémunérer correctement les « actes pertinents ». Nous aussi et c’est donc encourageant de l’entendre de la part de la ministre.
C’est une approche nouvelle, qui ne pourra se faire sans travaux préparatoires : la notion de pertinence dépend en effet de nombreux facteurs et nécessite la rédaction de recommandations. Nous restons plus que jamais attachés à aboutir à un texte qui permette de « soigner autrement » au moyen des traitements les plus adaptés ! Ce sera l’un des objets de nos échanges avec nos partenaires conventionnels.

 

Quels sont les points sur lesquels vous ne transigerez pas ?
C. M. : Il ne saurait être question de signer un accord qui soit équivalent et a fortiori moins bien que ce que prévoyait le projet d’avenant n° 4, rejeté en janvier dernier. Et nous n’évoquons même pas le règlement arbitral au contenu très en deçà des dernières propositions de l’Uncam : quelle cohérence aurions-nous à accepter ce que nous avons unanimement refusé ?
En premier lieu, l’équilibre financier devra être amélioré. Il nous faut aussi de la visibilité et de la souplesse pour la suite. Le contenu du panier de soins essentiels, par exemple, devra s’inscrire dans la durée, être évolutif et en aucun cas rester figé. Et si plafonnement du tarif de certaines prothèses il y a, puisqu’il semble que nous ne pourrons y échapper, celui-ci devra être indexé pour ne pas bloquer l’économie de nos cabinets. Les clauses de sauvegarde devront évidemment être revues. Nous appellerons en outre à l’implication et à l’investissement des complémentaires dans cette négociation nationale, car ce sont elles qui, en grande partie, financeront la diminution du reste à charge des patients.
Nous voulons qu’elles oublient la régulation par les réseaux à adhésion individuelle.

 

Êtes-vous confiante sur l’issue de ces négociations ?
C. M. : Je suis dans l’attente. Nous verrons ce qui nous sera dévoilé le 15 septembre, concernant le calendrier, les ordres du jour des réunions et la méthodologie qui sera suivie. J’ai beaucoup d’inquiétude sur la volonté réelle de l’Assurance maladie et des complémentaires de faire bouger les choses, sachant qu’un effort financier de leur part est indispensable, mais aussi sur la capacité des confrères à accepter de changer de paradigme. En effet, le plafonnement des tarifs prothétiques et la définition d’un panier de soins essentiels supposeront qu’ils changent leurs habitudes et leur façon de travailler : l’équilibre économique de leur cabinet ne pourra plus se faire de la même manière ; leurs techniques, leurs habitudes et leurs réflexes acquis depuis des années devront également évoluer pour soigner différemment.
Cela requerra un peu de temps et de pédagogie, tout comme de nouveaux financements et/ou modes de rémunération.
Nous y veillerons. Le devoir d’un syndicat comme la CNSD est de préparer l’avenir et d’accompagner le changement pour que la profession ne soit pas perdante à moyen et long terme. Nous refusons l’opposition de principe, et de nous voir imposer le changement.

 

Quels sont les autres « dossiers chauds » de cette rentrée ?
dossiers classements pileC. M. : Il y a bien sûr celui du métier d’assistante dentaire, inscrit au code de la Santé publique, dont il faut redéfinir les contours : tâches dévolues, possibles délégations de tâches, spécialités accessibles, contenu des formations, grilles de salaires, etc. Les réunions sur ce sujet avec le ministère de la Santé se poursuivent. La question de l’accès partiel aux professions de santé nous préoccupe aussi. La manière dont ont été rédigées, en France, les ordonnances de transposition des directives européennes2 ne nous satisfait pas. Elle laisse, selon nous, des marges de manœuvres possibles pour autoriser l’accès partiel à la profession de chirurgien-dentiste3.
La réforme du code du Travail aura, d’une manière ou d’une autre, des répercussions sur notre activité, de même que la hausse de la contribution sociale généralisée (CSG) d’1,7 point, compensée par la diminution des cotisations salariales maladie et chômage. Sur ce point, le gouvernement a promis des mesures de compensation pour les professionnels indépendants mais celles-ci n'ont pas encore été dévoilées. Alertée par nos soins, la ministre de la Santé a convenu qu’il s’agissait d’un vrai sujet. Nous nous inquiétons également de la mise en place d’un régime d’allocation chômage pour les professionnels indépendants, qui ne pourra se faire sans nouvelle cotisation, et de futures hausses fiscales. Nous risquons d’être mis à contribution pour un risque quasi nul dans nos rangs, afin de permettre de protéger des indépendants plus fragiles, tels les auto-entrepreneurs.
De manière générale, nous devrons rester attentifs pour éviter que nos charges n’augmentent, que nos conditions d’exercice n’empirent et que le gouvernement, pour apaiser les Français face aux réformes parfois difficiles à faire accepter, n’affichent des objectifs de soins dentaires moins chers.

 

Les chirurgiens-dentistes sont en effet des cibles faciles.

 

Propos recueillis par Laura Chauveau

CDF N°1765 du 7 septembre 2017

 

Négociations conventionnelles : trois axes de travail
La ministre de la Santé a fixé trois objectifs pour encadrer les prochaines négociations conventionnelles :

  • l’amélioration de l’accès financier aux soins, en s’appuyant sur le principe posé dans le règlement arbitral d’un plafonnement progressif des soins prothétiques accompagné d’une revalorisation des soins conservateurs ;
  • renforcer la prévention ;
  • lever les freins à l’accès aux soins pour les publics qui connaissent des difficultés particulières.

 


1. Les prochaines négociations conventionnelles visent à aboutir à une nouvelle convention dentaire, celle de 2006 ayant été écrasée par le règlement arbitral.
2. Directive européenne du 20 novembre 2013 modifiant la directive du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, dite « directive Qualifications ».
3. Lire le CDF n° 1740-1741 de février 2017, pp. 9-10.

 

 

Avantages en nature : des cadeaux très chers

 

cadeaux fidelisationCommercialisant du matériel et des produits à destination des chirurgiens-dentistes, deux sociétés, leur centrale d'achats, ainsi que leur dirigeant, ont été lourdement condamnés par la cour d'appel de Paris, le 29 mars 2017, au titre de la réglementation « anti-cadeaux ».

 

Elles avaient fourni à de nombreux chirurgiens-dentistes, pendant la période de 2009 à 2013, des avantages en contrepartie de l'achat de matériels dentaires.

Deux sociétés avaient créé un programme de fidélisation des chirurgiens-dentistes clients permettant de cumuler des « points-avantages », convertibles en cadeaux (cave à vins, GPS, jeux pour enfants, montres, bijoux, maroquinerie, coffrets-cadeaux, chaînes hifi, produits gratuits aux conjoints, ainsi qu’à leurs assistantes, etc.). Une association d’orthodontistes a saisi le commissaire aux comptes d’une des sociétés, lui reprochant de « soutenir son activité auprès des chirurgiens-dentistes par des offres continues de cadeaux d’importance significative et, de ce fait, de ne pas respecter les dispositions de la loi anti-cadeaux ». Elle a avancé, comme exemple, l’offre faite d’une prise en charge d’un « voyage à New York pour deux personnes au départ de Paris avec trois nuits en hôtel 3 étoiles à Manhattan pour 2 000 € d’achat sur le nouveau catalogue avant le 31 décembre 2010 ». La même « offre » avait suscité de nombreux mécontents qui ont déposé des plaintes pour tromperie, pratique commerciale trompeuse et 
vente forcée par une publicité mensongère, auprès des Directions départementales de la protection des populations (DDPP). Il s’agissait de chirurgiens-dentistes n’ayant pas pu bénéficier du voyage alors même qu’ils avaient fait l’achat qui le conditionnait.

Lourdes amendes

En première instance, le tribunal de grande instance de Paris (22 mai 2015) avait relaxé les sociétés et leur dirigeant. Le procureur de la République avait interjeté appel de cette décision. La cour de Paris lui a donné  satisfaction, jugeant qu’il y a eu violation caractérisée des dispositions de l’article L. 4113-6 du code de la Santé publique, et a condamné le représentant légal commun aux trois sociétés à une amende de 75 000 € et chacune des trois sociétés à une amende d’un montant compris entre 20 000 et 75 000 €. Bien que cette décision ait été frappée d’un pourvoi en cassation, elle apporte des réponses claires allant au-delà de cette affaire, la première dans le domaine dentaire.

Produits remboursables et cadeaux négligeables

Ce que dit (et dira) la loi

La loi interdit à toute entreprise fabriquant ou commercialisant des produits de santé remboursés par la Sécurité sociale de proposer ou d’offrir des avantages directs ou indirects aux professionnels de santé qui prescrivent et délivrent ces produits, à l’exception d’avantages autorisés pour des raisons professionnelles ou de cadeaux de valeur négligeable. Il est également interdit aux professionnels de santé de recevoir de tels avantages ou cadeaux. Toute infraction à cette règle constitue un délit passible de deux ans d’emprisonnement et de 75 000 €

d’amende. L’ordonnance n° 2017-49 du 19 janvier 2017 – relative aux avantages offerts par les personnes fabriquant ou commercialisant des produits ou des prestations de santé – entre en application au plus tard le 1er juillet 2018. Elle développe, de manière beaucoup plus détaillée, l’Interdiction d'offre d'avantages, les dérogations (conditions, nature et déclarations), la poursuite des infractions et les sanctions. Ainsi, la notion d’avantages « en espèces ou en nature, sous quelque forme que ce soit, d’une façon directe ou indirecte », largement interprétée par la cour de Paris, recouvre un champ plus clairement identifié par la loi : tout ce qui n’est pas expressément visé à l’article L. 1453-6 du code de la Santé publique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les magistrats parisiens ont rappelé deux principes qui fondent le dispositif anti-cadeaux. La notion de produit « pris en charge par la Sécurité sociale » est clarifiée dans une approche très large. Ce ne sont pas seulement les produits au sens de l’article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale (qui dresse une liste des produits et prestations remboursables, LPPR). Des produits absents de cette liste restent soumis au dispositif anticadeaux dès lors qu’ils sont nécessaires à la réalisation d’actes médicaux bucco-dentaires remboursables (ciments, composites, amalgames, anesthésiques, etc.). Par ailleurs, la commercialisation par la société en cause d’un seul produit remboursable par l’Assurance maladie suffit à assujettir cette société aux obligations de la loi anti-cadeaux dans le cadre de ses relations avec les professionnels de santé, y compris lorsque ces relations concernent d’autres produits nonremboursables qu’elle commercialise. Autrement dit, si la société commercialise un composite (entrant dans le cadre de la prise en charge par l’Assurance maladie des traitements restaurateurs), et que son offre « promotionnelle » ne concerne exclusivement que des implants (non remboursables), elle reste soumise aux règles anti-cadeaux. Le deuxième principe concerne ce que la loi admet comme « valeur négligeable », tolérée, pour les cadeaux, et qui est limitée à 30 euros par an. La société ne peut fixer un seuil supérieur à ce montant dans ses procédures commerciales internes. Il était en l’espèce de 60 € et la cour conclut que ce n’est pas une valeur négligeable.
 
Les avantages et les bénéficiaires
 
La cour explicite le sens des « avantages » visés par la loi. Il inclut « les cadeaux divers ou libéralités, la prise en charge de frais ou de voyages, la mise à disposition gratuite de matériel, les avantages en numéraire, les 
remises ou ristournes sur l’achat de matériel ». La distinction est faite entre une remise commerciale et un cadeau. La première est autorisée. Elle constitue un avantage commercial accordé au cabinet dentaire ; elle 
vient en réduction du prix d’achat mentionné sur le tarif. Alors que le cadeau est destiné à une personne physique et n’a aucune conséquence comptable pour la structure professionnelle qui est l’acheteur. Ainsi, le 
cumul de points en contrepartie d’achats de produits ne peut s’assimiler à une remise commerciale ou à une ristourne, dès lors que ces points sont convertis en cadeaux. Autrement dit, les avantages octroyés n’avaient pas une finalité d’utilisation dans le cabinet dentaire du chirurgien-dentiste 
client mais bien pour la « satisfaction personnelle du praticien ou de ses proches ». Enfin, la cour de Paris élargit la notion de « bénéficiaires ». Les assistantes dentaires, jusque-là non visées par le dispositif anticadeaux 
(mais qui le sont désormais, leur profession ayant intégré la 4e partie du code de la Santé  publique), ne peuvent pas recevoir de cadeaux. Il s’agit d’avantages indirectement perçus par leurs employeurs.passeport avion cadeau
 
En pratique
 
La sévérité de la décision est pour le moins un rappel qui concerne tous les professionnels de santé et principalement les chirurgiens-dentistes. L’arrêt de la cour de Paris n’évoque pas les sanctions pouvant frapper les praticiens bénéficiaires. Il ne faut cependant pas oublier que des poursuites sont possibles, au moins disciplinaires. On peut également rappeler les conséquences d’une « requalification » de ces avantages au plan fiscal et « social » (lire encadré). Pour l’essentiel, si le chirurgien-dentiste est dans son droit de rechercher l’offre la plus attractive dans un marché commercial très ouvert, il ne peut oublier les règles anti-cadeaux très strictes et qui se résument en un réflexe simple : une distinction totale entre l’activité professionnelle, son résultat comptable et les avantages personnels.
 
Marc Sabek
Administrateur de CNSD-Services
 

Le prix du cadeau pour le chirurgien-dentiste bénéficiaire

 
La remise en cause des cadeaux de fidélisation se traduit par leur « intégration » fiscale et sociale.
 
• Au plan fiscal, leur valeur s’inscrit en « ristournes », diminuant du même montant les dépenses (ou charges). Une déclaration rectificative de la 2035 (pour un praticien en BNC) pourrait être nécessaire. Tout comme le montant du « revenu imposable » qui serait à augmenter de la même valeur.
 
• Pour les cotisations sociales, la valeur de l’avantage est à réintégrer dans l’assiette ayant servi au calcul dans la déclaration faite à l’Urssaf. Le montant des cotisations en serait affecté. Dans les deux cas, il n’est pas exclu que
l’administration applique des pénalités de retard ! Sans compter les tracasseries administratives, le cadeau finit par coûter plus cher que son prix.

Se mobiliser pour mieux négocier

 

mbar pressionRESISTANCE CONTRE LE REGLEMENT ARBITRAL
Les actions de lutte s’intensifient en cette rentrée.

 

La reprise du dialogue conventionnel ne met pas un terme aux actions de lutte programmées par la CNSD, depuis mai. Il est impératif de maintenir la pression et la mobilisation de la profession.


Après la suspension de la facturation des EBD et du tiers-payant pour les ALD et les femmes enceintes, la suspension du tiers-payant pour les bénéficiaires de l’AME, de la CMU-C et des ACS sans leur carte Vitale avec des droits à jour, ou bien sans leur carte Vitale et l’information des patients sur les tarifs cibles calculées par le groupe de travail conventionnel, la CNSD invite tous les praticiens à intensifier le mouvement de contestation.

 

I. SUSPENSION DE LA FACTURATION IMMÉDIATE DES EBD (ACTION 1er MAI)
La CNSD avait engagé les chirurgiens-dentistes à se retirer dès la mise en place du règlement arbitral de toutes les actions de prévention bénévoles menées sur tout le territoire. Désormais, elle demande aux praticiens d’agir sur les EBD.

 

II. SUSPENSION DE TIERS-PAYANT POUR LES ALD ET LES FEMMES ENCEINTES (ACTION 1er MAI)
La CNSD demande aux chirurgiens-dentistes de cesser le tiers-payant généralisé géré gracieusement par la profession.

 

III. INFORMER LES PATIENTS SUR LES TARIFS CIBLES CALCULÉS PAR LE GROUPE DE TRAVAIL CONVENTIONNEL (ACTION 1er JUILLET)
Cela fait des années que la profession dénonce des soins conservateurs sous-valorisés, il est temps d’afficher leurs coûts réels !

 

IV. SUSPENDRE LE TIERS-PAYANT POUR LES BÉNÉFICIAIRES DE L’AME, DE LA CMU-C ET DE L’ACS SANS LEUR CARTE VITALE AVEC DES DROITS À JOUR, OU BIEN SANS LEUR CARTE VITALE (ACTION 1er JUILLET)
La profession n’a pas à être la variable d’ajustement. Le recours au tiers-payant ne pourra se faire que si les patients respectent leurs devoirs.

 


V. ARRÊTER LES RÉPARATIONS ET LES RESCELLEMENTS POUR LES PATIENTS CMU-C OU ACS

 

PARTI PRIS

S’agissant des réparations des appareils dentaires dans le cadre du panier de soins CMU-C, leur prise en charge étant inférieure au coût de revient de l’acte, la CNSD vous invite à ne plus les réaliser.
Dans le même esprit, les rescellements des couronnes étant des actes non pris en charge et réalisés la plupart du temps gratuitement chez ces patients, ils ne doivent plus être effectués.
Il ne s’agit en aucun cas de laisser ces patients sans soin. L’alternative thérapeutique consistera à réaliser de nouvelles prothèses adjointes ou conjointes afin de répondre à leurs besoins.

 

OBJECTIFS

Vis-à-vis du gouvernement :

  • Lui faire prendre conscience du rôle social exercé par les chirurgiens-dentistes.
  • Lui faire admettre que la profession pallie les insuffisances de revalorisation de certains actes du panier de soins CMU-C.
  • Mettre l’accent sur le caractère accentué de cet effort, suite à l’arrêté du 19 avril qui étend ce panier de soins aux bénéficiaires des ACS à partir du 1er octobre 2017.

Vis-à-vis de l’Uncam :

  • La mettre face à ses contradictions : le coût de réparation des appareils dentaires CMU-C ou ACS prévu dans le panier de soins ne reflète pas la réalité des coûts engagés par le praticien.

 

MISE EN ŒUVRE

S’agissant des patients CMU-C ou ACS, téléchargez le tract lui expliquant la raison pour laquelle vous lui proposez un nouvel appareil dentaire, et lui garantissant que cela ne lui coûtera rien.

 

À compter du 1er octobre, nous durcirons ces actions en refusant de réaliser les actes du panier de soins dont la prestation médicale (identifiée et calculée dans le devis conventionnel) est négative, en ciblant particulièrement les nouveaux actes de prothèse transitoire.

 

 

INFORMEZ VOS PATIENTS

Cliquez sur l'image pour télécharger le tract patients CMU-C et ACS

 flyer cmuc acs reparation rescellement

 

 

 

 

 

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