Négociations conventionnelles an II – Épisode 2


nego convent 2La deuxième séance de négociations conventionnelles s’est tenue le vendredi 13 octobre 2017. Elle a permis à chacun de préciser ses attentes et ses demandes, avant d’entrer véritablement dans le vif du sujet, à savoir l’écriture d’une nouvelle convention avec des affichages à moyen et long terme et des dispositions à court terme, dont le cadre est clairement défini, même si des évolutions à la marge semblent possibles.


Cette première séance devait être consacrée aux revalorisations, mais est allée bien au- delà, tant tous les sujets sont liés.
L’UNCAM a rappelé les dernières propositions de revalorisations de l’avenant 4, affichant ainsi sa volonté de ne pas se référer au Règlement arbitral. Elle a aussi listé les nouveaux actes qui devaient être pris en charge pris en charge : 2 forfaits handicap, forfait patients sous anticoagulants, consultation d’urgence, coiffage pulpaire.


Plus important : l’UNCAM a évoqué la méthodologie du calcul de revalorisations : certaines des remarques formulées par la CNSD ont été prises en compte tels les effets prix, volume tendanciel et induits. La séance technique du 27/10/2017 après-midi devrait permettre de vérifier que la philosophie a évolué sur ces principes de calcul qui avaient engendré des désaccords entre la CNSD et l’UNCAM l’année dernière.


Interrogé sur le cadre budgétaire, Nicolas Revel a confirmé qu’il tournerait autour de 800 M€, laissant cependant entendre qu’il y aurait quelques légères marges de manœuvre.
Dans sa présentation, la CNSD a commencé par rappeler la quadrature du cercle à résoudre, les difficultés de cette négociation, son cadre budgétaire restreint et a cherché à tirer des leçons de l’échec de la précédente négociation, au -delà de l’ingérence nuisible de Marisol Touraine.


Pour commencer, elle a rappelé qu’il était impossible de corriger en 4 ou 5 ans, 30 ans d’abandon par les financeurs publics, avec des budgets insuffisants. La CNSD souhaite inscrire dans la convention une vision à plus long terme. Elle a également rappelé que l’indexation et la « revoyure » régulière concertée étaient indispensables pour éviter de figer à nouveau la situation pour de longues années.


Au-delà de l’extension de la consultation de prévention à toute la population, la CNSD a préconisé la mise en place d’expérimentations en matière de prévention ou démographie. Le Fonds visant à conduire des expériences en matière d’innovation organisationnelle inscrit dans le PLFFS 2018 pourrait être utilisé.


En ce qui concerne le « rééquilibrage » entre augmentations de soins et plafonds de prothèse visant à améliorer l’accès aux soins, la CNSD a rappelé qu’il ne pouvait s’envisager par une approche purement macroéconomique, car aujourd’hui, l’activité soins et prothèse ne sont pas superposables en volume, en temps et en difficulté. Modifier la façon de travailler des chirurgiens-dentistes demandera du temps.


Sur la philosophie des revalorisations et dans le contexte budgétaire affiché, la CNSD a défendu :

  • Que les revalorisations concernent moins d’actes et qu’on aille directement aux tarifs cibles afin qu’il y ait une réelle visibilité pour les confrères, tout en étant consciente que cette approche entraînera une déhiérarchisation des actes
  • Que ces actes devaient être en priorité des actes de soins précoces en cohérence avec une approche de conservation maximale des dents
  • Que certains actes non concernés puissent bénéficier de dépassements autorisés
  • Qu’il y ait un alignement des prises en charge des actes substituables, afin que le choix thérapeutique ne dépende pas du critère financier

 

En ce qui concerne les plafonds, intimement liés aux revalorisations, la CNSD a défendu les principes suivants :

  • Une augmentation des valeurs des plafonds et une diminution des actes concernés.
  • Pas de dégressivité progressive, mais un tarif cible immédiatement comme pour les soins. En effet, l’affichage à court terme de tarifs plus bas risque d’inciter les patients à remettre leurs soins, comme on a pu le constater avec la publicité faite autour du Règlement Arbitral.
  • Pas de différenciation tarifaire entre départements.

 

L’introduction de souplesse dans ces plafonds ; quelques pistes ont été proposées :

  • Pourcentage autorisé de tarifs libres
  • Fourchette de tarifs
  • Différenciation des actes selon leur coût de fabrication
  • Sans oublier la prise en compte des métaux précieux, encore utilisés dans certaines régions

 

La CNSD a par ailleurs proposé à l’UNOCAM de s’investir sur les actes actuellement NPC (non pris en charge) ou sur des actes de prévention.


En conclusion, l’issue de cette négociation, vitale pour sortir du Règlement arbitral, parait toujours aussi incertaine. S’il semble évident que le miracle en guise de revalorisation massive est exclu, le succès dépendra de la « supportabilité » de l’équilibre entre les augmentations et les plafonds, ainsi que par des espaces de liberté préservés.
Il sera également important d’inscrire dans cette nouvelle convention, une vision à moyen et long terme, axée sur une approche préventive, qui permettra de poursuive le travail de remise en cohérence de l’exercice en allant vers toujours plus de « juste soin ».


A suivre...

 

Dernière heure :

Nicolas Revel nous apprend que la FSDL lui a écrit pour demander à être reçue en bilatérale. Il a proposé à la CNSD de la recevoir aussi individuellement. Ce qui entraînerait la suppression de la séance plénière du 27/10/2017.

 

 

 

Publicité et concurrence déloyale : Nouvelle condamnation des centres low-cost

 

menottes condamnationPoursuivie par la CNSD ainsi que par la FSDL et l’UJCD-UD, l’association Dentexia a été une nouvelle fois condamnée. La cour d’appel de Lyon a reconnu la légitime action des syndicats et déclaré l’association coupable de publicité et de concurrence déloyale.

 

À peine quelques mois après les décisions de principe de la Cour de cassation*, les magistrats des juridictions du fond appliquent la règle sans état d’âme, même à une association lowcost en liquidation.

 

Les faits

 

L’association Dentexia, qui exploitait un centre dentaire à Vaulx-en-Velin, avait apposé sur sa façade des enseignes lumineuses « La santé dentaire pour tous ». Les trois syndicats représentatifs de la profession en Rhône-Alpes (CNSD, FSDL et UJCD-UD) avaient assigné Dentexia pour publicité promotionnelle, contraire au code de déontologie. Le tribunal de grande instance de Lyon, par jugement du 21 janvier 2015, avait débouté les syndicats qui ont alors fait appel. Le Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes (CNOCD) est intervenu en appui de l’action des syndicats. Entre temps, l’association Dentexia ayant été mise en liquidation judiciaire, les trois syndicats ont alors assigné le mandataire liquidateur.

 

Le débat

 

La pratique de la profession de chirurgien-dentiste comme un commerce porte atteinte à l’intérêt moral de tous les professionnels.
Le code de déontologie prohibe la publicité.
L’information que les centres dentaires peuvent dispenser en vertu des dispositions du code de la Santé publique est largement outrepassée par les larges panneaux lumineux apposés par l’association. Les trois syndicats ont soutenu que cette méconnaissance volontaire des règles déontologiques caractérise une concurrence déloyale à l’égard des chirurgiens-dentistes libéraux qui, eux, encourent des sanctions disciplinaires à la moindre démarche publicitaire.

 

La décision

 

Par l’arrêt du 19 septembre 2017, la cour reçoit l’action des trois syndicats représentatifs, engagée pour la défense collective des intérêts de la profession, et applique la jurisprudence de la Cour de cassation consacrée par les deux arrêts du 26 avril 2017. Si les règles déontologiques ne sont pas directement applicables à une association, personne morale qui n’est pas chirurgien-dentiste, l’utilisation d’une « signalisation particulièrement voyante tant par la dimension des panneaux que par la couleur et l’éclairage des inscriptions, donne une apparence commerciale au local. Les indications (…) dépassent la simple information objective (…) la mention « santé pour tous » (…) constitue un slogan publicitaire ». Ces procédés caractérisés sont de nature à favoriser l’activité des chirurgiens-dentistes employés par l’association et sont « constitutifs, comme tels, d’actes de concurrence déloyale au préjudice des praticiens exerçant la même activité hors du centre de santé. » Chacun des trois syndicats obtient 3 000 € en dommages et intérêts, et 2 000 € en frais de procédure (article 700).

 

* Lire le CDF n° 1754-1755 du 18-25 mai 2017, p. 15

 

 

Aller jusqu’au bout de l’action !


« Bien sûr, nous avons évoqué l’idée d’abandonner l’action judiciaire lorsque Dentexia a été mise en liquidation. Mais cela signifiait qu’on laissait sans réponse une demande légitime de toute la profession, face à la dérive mercantile des low-cost.


Sans hésiter, les trois syndicats ont décidé, sous l’impulsion de la CNSD, la poursuite de l’action et nous avons alors appelé le mandataire liquidateur en intervention forcée devant la cour, comme la loi nous le permet. C’est avec une grande satisfaction que nous avons pris connaissance de la décision de la cour d’appel. La jurisprudence se confirme, la loi s’applique, les syndicats veillent à la défense, non seulement des intérêts professionnels, mais également à la protection de nos concitoyens des agissements mercantiles des low-cost, dont personne ne peut plus ignorer les conséquences catastrophiques en matière de santé publique. »

 

Dr Philippe Balagna
président de l’Union régionale CNSD RAA

 

 

 

 

 

 

Accès aux soins : Les Irlandais, en pleine crise bucco-dentaire

 

irlande paysage connemaraDepuis la crise financière de 2009, l’accès du plus grand nombre à la santé bucco-dentaire décline en Irlande. C’est en tous cas ce que révèlent les chiffres publiés en juin et en juillet 20171 par le Bureau central des statistiques du pays.

 

Après la crise financière, la crise dentaire. En effet, les ménages ont considérablement diminué leurs dépenses de soins dentaires, passant de 197 euros en 2010 à 84,53 euros en 2015. Ces chiffres, alarmants, ont été fournis par le Bureau central des statistiques (CSO), l’équivalent irlandais de l’Insee. L’Irish Dental Association (Ida), qui manquait de données précises sur ce sujet, s’est déclarée « choquée » par cette « baisse de 57 % des dépenses des ménages en soins dentaires au cours des cinq dernières années ». En cause : la crise économique, dès 2009, et l’absence de prise en charge des soins dentaires par le Health Service Executive (HSE), le service public de santé irlandais, sauf pour les enfants et les plus démunis. Les soins dentaires, dispensés par des chirurgiens-dentistes du secteur privé, sont coûteux et impliquent une assurance privée2. « Or, moins de 10 % des Irlandais ont une assurance médicale privée couvrant les soins dentaires », évalue Robin Foyle, président de l’Ida.

 

La prévention reléguée

 

En 2016, le nombre total de traitements curatifs (extractions, obturations, prothèses) s’élevait à 545 500 contre 480 100 seulement pour les traitements préventifs et divers, poursuit le Bureau central des statistiques.
Pour l’Ida, « ces chiffres indiquent que les Irlandais ne donnent pas la priorité à leur santé bucco-dentaire et cela doit changer ». L’État doit prendre ses responsabilités et renforcer la prévention « moins coûteuse que le soin », qui évite aussi nombre de catastrophes dentaires. En effet, une étude réalisée à l’hôpital de Saint-James à Dublin révèle « une augmentation de 38 % des patients admis pour les infections sévères causées par la carie dentaire » depuis 2009, selon un article du Irish Times, publié le 3 juillet.

 

Budget dentaire de l'État divisé par deux

 

Par ailleurs, le budget de l’État irlandais consacré à la prise en charge des soins dentaires est passé de près de 150 millions d’euros en 2009 à moins de 75 millions d’euros en 2016. Qui en pâtit ? Les plus fragiles, à commencer par les enfants. En effet, en Irlande, les soins sont gratuits pour les enfants âgés de moins de 6 ans et les élèves scolarisés dans les écoles publiques jusqu’à l’âge de 16 ans. Ces derniers sont pris en charge par des cliniques dentaires publiques, financées par le HSE. Or « si la population de moins de 16 ans a augmenté de 20 % au cours de la dernière décennie, pour atteindre 1,1 million », le nombre de chirurgiens-dentistes travaillant pour le service dentaire public « a diminué de 20 % en raison des restrictions de recrutement », a complété l’Irish dental association. Selon elle, « les pénuries de personnel, les fermetures de cliniques et le manque de politique et d’orientation du HSE imposent un fardeau intolérable au service dentaire public et compromettent sa capacité à fournir un service efficace ».

 

Les plus démunis délaissés

 

Les plus démunis, soignés auprès des chirurgiens-dentistes du secteur privé mais titulaires d’une carte médicale leur donnant accès à des soins entièrement pris en charge par le HSE, sont également frappés de plein fouet. Depuis 2010, les détartrages et les radiologies ne sont plus pris en charge, par exemple. Les traitements canalaires ne le sont qu’en cas d’urgence (et uniquement les dents antérieures), de même que les traitements prothétiques. « Les patients n’ont désormais droit qu’à deux restaurations par an, complète l’Ida. Mais les extractions, le moins cher des remèdes contre la douleur dentaire, peuvent encore être effectuées de manière illimitée. » Le nombre de traitements dentaires offerts aux patients à faibles revenus a diminué de 16 % entre 2013 et 2016 tandis que le nombre de patients éligibles à la gratuité des soins a augmenté de 17 % entre 2009 et 2016, d’après le Bureau central des statistiques.


Ces statistiques confirment « le besoin d’un plan d’urgence », selon l’Irish Dental Association. Elle a ainsi écrit au gouvernement, pour remédier à cette situation dans les plus brefs délais et selon une approche intersectorielle (lire ci-dessous).

 

Laura Chauveau

 

1. « HSE funded dental treatments 2013-2016 » et « CSO’s household budget survey », études statistiques sur les soins dentaires pris en charge par le système public de protection sociale et sur le budget des ménages, publiées en juin et juillet 2017.

2. Le système public de santé irlandais garantit une couverture hospitalière gratuite pour tous mais ne couvre ni les visites chez les médecins et spécialistes, ni les soins dentaires et optiques. En plus, les files d’attente dans les hôpitaux publics sont longues. C’est pourquoi les assurances privées, permettant de financer en partie le coût des soins du secteur privé, couvrent presque la moitié de la population irlandaise.

 

 

Trois questions à...

 

Docteur Robin Foyle
Président de l’Irish Dental Association

 

robin foyle IDALe Chirurgien-dentiste de France : Êtes-vous d’accord avec les chiffres publiés par le Bureau central des statistiques d’Irlande ?
Robin Foyle : Tout à fait. Mais nous avons été surpris de l'ampleur de la réduction des dépenses des ménages en soins dentaires (57 %). Elle s’explique par le retentissement de notre crise financière.


Elle a entraîné la dégradation de la santé bucco-dentaire de la population et de nombreuses difficultés financières pour les chirurgiens-dentistes irlandais.

 

Quelles actions avez-vous menées ?
R. F. : La dentisterie en Irlande n'est pas une priorité du gouvernement. La dentisterie publique a été la première à souffrir lorsque la crise financière a frappé. Le gouvernement a réduit de moitié le budget annuel pour la prise en charge des soins dentaires des plus pauvres [il est aujourd’hui de 60 millions d'euros, NDLR].

L'Ida a saisi les tribunaux mais a malheureusement perdu devant la Cour suprême irlandaise. Nous avons eu des frais de procédures de plus d’un million d'euros à payer. Jusqu’à présent, malgré une reprise financière considérable en Irlande, le gouvernement n'a rien fait pour améliorer les soins dentaires pour les plus démunis de notre pays.

Vous avez également écrit aux autorités publiques pour les exhorter à agir.


Avez-vous reçu une réponse de leur part ?
R. F. : Non. Par ailleurs, l’Irlande n’a eu aucun responsable à plein temps des questions dentaires pendant environ 15 ans.
L'Ida a appelé les gouvernements successifs à en nommer un. En mai dernier, un « Chief dental officer » a ainsi été nommé au sein du ministère de la Santé.


Nous avons demandé une réunion avec lui pour discuter de la stratégie nationale en matière de santé bucco-dentaire mais on ne nous l’a pas accordée. Je ne suis pas optimiste. En effet, nous avons appelé le ministère de la Santé à entamer des discussions pour améliorer la prise en charge des plus pauvres de notre pays. Or nous avons été informés qu’elles ne commenceront qu’après la publication de la stratégie de santé bucco-dentaire, prévue pour la fin de l’année !

 

 

 

 

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