CAC extraordinaire : "aller jusqu'au bout pour ne rien avoir à regretter"

 

salle cacex dec16« Aller jusqu’au bout pour ne rien avoir à regretter ».

 

Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD, revient sur la décision du Conseil d’administration confédéral (CAC) exceptionnel de poursuivre les négociations conventionnelles et décrypte les enjeux pour la profession.

 
 
 
La CNSD poursuit les négociations avec l’Assurance maladie. La question s’est-elle vraiment posée d’arrêter ?

Catherine Mojaïsky : Oui, la question a sérieusement été envisagée par la Confédération. Elle a été l’objet unique du Conseil d’administration confédéral (Cac) exceptionnel qui s’est tenu le 15 décembre à Paris en présence de tous les représentants des syndicats départementaux qui forment la CNSD. Nous avons débattu des premières propositions concrètes, chiffrées… et inacceptables que l’Uncam (Union nationale des caisses d’assurance maladie) nous avait faites la veille en séance de négociation. La première réponse des délégués départementaux est claire : à ce stade de la négociation et des propositions de l’Uncam, c’est non. La CNSD ne signera pas. Mais la question la plus difficile à trancher a été de savoir si nous claquions la porte devant l’insulte qui a été faite à la profession avec ces premières propositions ou si nous allions jusqu’au bout du processus de négociation. Nous avons tous été sidérés par ce qui a été présenté par Nicolas Revel. Après d’intenses débats, les délégués départementaux et régionaux de la CNSD ont majoritairement choisi de demander au Bureau national de continuer la négociation.

Quelles sont les propositions de l’Assurance maladie les plus inacceptables pour vous ? 
 
C. M. : Sous le prétexte d’amélioration de l’accès aux soins, elles aboutiront à l’exact inverse. D’une part, en limitant le libre choix des patients, puisque même ceux qui le souhaitent ne pourront plus opter pour les soins prothétiques les plus haut de gamme sur le plan esthétique. Ces premières propositions ne visent donc pas à assurer un accès aux soins à tous les patients mais à instaurer, tout comme le fait Santéclair, une offre de soins prothétiques de milieu de gamme, sans autre possibilité. On ne peut pas accepter de mettre une chape de plomb sur notre profession dont la vitalité, l’innovation et l’excellence sont tirées de la possibilité de proposer aux patients toute la gamme des soins possibles, y compris les plus exigeants sur le plan esthétique. D’autre part, ces propositions condamnent le tiers de notre profession qui a un exercice fortement orienté vers les soins prothétiques. Le rééquilibrage de notre exercice 
ne peut pas se faire abruptement et en quelques mois. Or, les propositions de l’Uncam s’accompagnent d’une mise en place brutale et beaucoup trop rapide, là où il faudrait concevoir un vrai projet de mutation et d’accompagnement permettant à tous de s’y retrouver. Cette brutalité aura là aussi des conséquences grave pour les patients. Faut-il rappeler qu'améliorer l'accès et l'offre de soins dentaires pour les patients ne peut passer par la casse de ceux qui prodiguents ce soins ?
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Ces propositions de l’Uncam étaient-elles vraiment une surprise ?

C. M. : Tous les syndicats connaissaient l’enjeu initial, à savoir une revalorisation des soins contre un meilleur accès aux soins prothétiques et donc leur plafonnement. Et nous avons tous accepté de rentrer dans la négociation. Mais nous avons été sidérés par le bas niveau auquel l’Uncam proposait de fixer les prix. Même en tenant compte du jeu de la négociation, c’est vraiment très bas.

Alors, pourquoi, dans ces conditions, continuer la négociation ?

C. M. : Le choix des membres de la CNSD de continuer à discuter reflète assez bien le piège dans lequel la profession est placée aujourd’hui. D’un côté, nous avons ces propositions inacceptables, insultantes diront certains. Le plus simple serait d’arrêter là et de rester sur un statu quo, certes insatisfaisant pour l’avenir, mais qui permettrait de préparer d’autres négociations. Mais ce scénario n’est pas possible. En effet, Marisol Touraine a fait adopter l’article 75 du PLFSS pour 2017 qui prévoit, non pas le statu quo, mais le recours à un règlement arbitral en cas d’absence de signature d’un avenant d’ici au 1er février 2017 entre l’Uncam et la profession. Or, je n’ai pas encore vu la ministre de la Santé hésiter à aller au bout d’un projet. Et dans ce cas, personne ne peut prédire ce que sera ce règlement. Je sais que certains se réjouiront de voir ainsi mourir la Convention. Mais il ne restera alors plus le choix pour chacun, que de subir ce règlement ou de se déconventionner. Est-ce vraiment ce que l’on veut pour l’avenir de la profession ? Pour la CNSD, le choix a donc été fait de tout tenter pour améliorer l’accord et n’avoir rien à regretter.

Quelle est la marge de manoeuvre ?

C. M. : Comme je viens de le dire, elle est étroite, il ne sert à rien de le nier. Même si l’Uncam dispose de marges de manoeuvre, il sera très difficile de remonter les tarifs de soins et les plafonnements à un niveau acceptable par tous. De plus, ces négociations montrent aussi combien la profession n’est pas homogène. En effet, alors que certains de nos collègues nous disent que les propositions de l’Uncam, même en l’état, seraient déjà un vrai bol d’air, d’autres nous déclarent sincèrement être condamnés par ces mêmes propositions. La diversité d’exercice se traduit par des modèles économiques très différents entre les cabinets dentaires. C’est toute la difficulté pour la Confédération qui a toujours voulu se battre pour l’ensemble des chirurgiens-dentistes. À la suite des dernières élections aux URPS, la CNSD n’est plus le syndicat ayant la plus forte audience, bien qu’elle reste le premier en nombre d’adhérents.

Qu’est-ce que cela change pour les négociations avec l’Uncam ?

C. M. : Nous avons bien entendu totalement pris en compte cette nouvelle donne. Des règles de bonnes conduites ont été édictées et adoptées entre les syndicats présents autour de la table des négociations. Cela ne nous empêche toutefois pas de défendre pleinement nos propositions et nos points de vue. Et cela oblige aussi chacun à prendre ses responsabilités et à cesser de faire de la CNSD un trop facile bouc émissaire.

Pourtant, vous avez subi de violentes attaques sur les réseaux sociaux ?

C. M. : Oui, c’est excessivement regrettable. Mais nous ne pourrons jamais empêcher quelques illuminés de se défouler. C’est quand même allé jusqu’à l’appel au lynchage et au meurtre. Les responsables des syndicats dont se réclament ces personnes ont condamné clairement ces propos et appelé au calme. Mais il suffit de peu pour que les esprits s’échauffent. L’enjeu, faut-il le rappeler, n’est pas d’avoir la peau de la CNSD ou de sa présidente, mais bien de défendre la profession et de travailler à son avenir. Or, nous n’y parviendrons pas en nous affaiblissant mutuellement.

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Négo conventionnelle : le compte n'y est pas !


rouages negoIl s’en est fallu d’un rien pour que la CNSD décide de ne pas revenir s’asseoir à la table des négociations en janvier. En effet, après trois mois de négociations, les premières propositions présentées par l’UNCAM le 14 décembre ont été glacialement accueillies par les représentants départementaux de la CNSD et jugées inacceptables en l’état.


L’espoir d’une réelle volonté de voir l’UNCAM et de l’UNOCAM investir dans la médecine bucco-dentaire pour reconstruire l’exercice professionnel tout en améliorant l’accès aux soins des français a été fortement entamé par le décalage entre ce qui est exigé de la profession et les investissements proposés.


La CNSD clame depuis longtemps qu’il faut 2,5 Milliards € pour remettre les soins opposables à leur juste valeur. Ce ne sont donc pas les 750 millions proposés qui vont y remédier.


En revanche l’effort demandé à la profession est disproportionné, inacceptable voire mortifère pour certains cabinets et c’est à un véritable nivellement vers le bas que nous assistons.


La CNSD ne prendra pas la responsabilité de plafonner et de mettre en difficulté des praticiens et des structures avec des plafonds évalués à ce niveau. Elle rappelle qu’elle a négocié avec la MFP des plafonds d’honoraires raisonnables et c’est donc en toute cohérence qu’elle acceptera de négocier sur cette base.equipe nego 2016


Tout n’est pas à rejeter dans les propositions de l’UNCAM. La CNSD reconnaît des efforts dans la prévention, dans le panier de soins CMU-C même si c’est encore insuffisant, dans quelques actes paro et en faveur de certaines pathologies, dans le PCV afin d’en pérenniser ce volet conventionnel, et dans la volonté de toiletter le contrat conventionnel afin de lui donner plus de sens.
Mais à ce stade il y a un trop grand décalage entre ce qui est demandé à la profession et les efforts consentis par l’UNCAM et l’UNOCAM s’ils veulent réellement se donner une chance d’entrainer la profession dans une politique de santé buccodentaire digne de ce nom.


Un mois … il reste un mois et trois séances de négociations pour revoir la question. Un mois pour passer d’une froide vision macroéconomique à la prise en compte de l’impact des évolutions sur chaque cabinet dentaire. Un mois pour faire comprendre qu’une réorientation de l’activité des chirurgiens-dentistes vers de nouvelles pratiques ne peut pas se faire brutalement, et que pour un certain nombre de praticiens, la seule issue serait le déconventionnement. Un mois pour faire valoir la préservation du libre choix du patient de choisir la qualité et l’esthétique qu’il souhaite au lieu de voir imposer l’unicité.


Et un mois pour dire à la ministre que malgré sa menace, la CNSD ne signera pas un texte au prétexte d’éviter le pire, et lui laissera dans ce cas, la responsabilité de son funeste projet qu’elle n’aura aucun scrupule à combattre.

 

Propositions UNCAM du 14/12/2016

 

Principe de la proposition

L’UNCAM investit autour de 750 M€ sur 3 ans et « achète » ainsi de l’accès aux soins par la baisse concomitante d’honoraires de prothèses. Ce deal de principe était une des bases de la négociation, connu de tous.

 

Architecture

Sur cet investissement et à exercice constant :

  • 20% de gain pour les chirurgiens-dentistes
  • 80% équilibré par une baisse des honoraires de prothèses

Prévention

  • Extension du bilan prévention
    • EBD 21 et 24 ans
    • EBD patients diabétiques en ALD tous les 3 ans
  • Prise en charge de la maladie parodontale chez les patients diabétiques. L’avis de la HAS doit être demandé
    • Bilan parodontal diabétique 40 à 45€
    • Assainissement parodontal 70€ par sextant (prise en charge tous les deux ans de chaque sextant)
  • Soins aux patients handicapés mentaux (600 000 bénéficiaires)
    • Majoration soins 60 € par séance
    • Soins avec MEOPA 60 € + 30 €

Pérennisation du PCV 12 à 13 M€

Les dispositions pour pérenniser le PCV, avantage vieillesse conventionnel, seront décidées par la ministère et fixées par décret. Seule la participation des caisses à cette disposition est conventionnelle.

 

Impact sur la prise en charge par les caisses de la cotisation maladie PAMC

La majoration de la participation des caisses est estimée à 21 M€.

 

Proposition panier CMUC/ACS

 

ACTES MONTANT ACTUEL MONTANT OCTOBRE 2017 AUGMENTATION
Couronne métal 230 € 270 € 17 %
CCM 375 € 430 € 15 %
Complet 656 € 850 € 30 %
Stellite 1 à 3 dents 493 € 700 € 42 %
Bridges 690 à 1 125 € 810 à 1 290 € 15 à 17 %
Autres stellites 649 à 956 € 750 à 1 100 € 9 à 16 %
Prothèses amovibles
de transition 1 à 8
dents*
--- 300 à 400 €  

*Nouveaux actes au panier de soins

 

Tous les actes revalorisés ne figurent pas dans ce tableau.

Une révision des tarifs aura lieu tous les 3 ans ou en cas d’augmentation significative (?) du nombre de bénéficiaires.

 

Revalorisations des soins

  2016 Fin 2017
2018
2019 2020  
1 face 19,28 25,45 26,47   37,3 %
2 faces 33,74 42,85 46,28   37,2 %
3 faces 40,97 56,13 67,36   64,4 %
Angle IC 43 50,52 60,62   41 %
S Sillons 21,69 25,59     18 %
Endo molaire 81,94     90,87 10,9 %
Endo 1ère
Pmolaire sup
48,20     69,13 43,4 %
Endo autres
Pmolaires
48,20     61,93 28,5 %
Avulsion
1 dent
33,44     38,46 15 %
Avulsion
2 dents
50,16     57,68 15 %
Avulsion
1 dent
temporaire
16,72     19,23 15 %

 

Tous les actes revalorisés ne figurent pas dans ce tableau.

  • En année 1 et 2 Revalorisation des restaurations (8 actes), entre 37,7 % et 64,4 % pour un montant AMO de 305 M€ et 427 M€ en honoraires remboursables
  • En année 1, revalorisation de 18 % des actes de scellements de sillons (8 actes) pour un montant AMO de 4 M€ et 6 M€ en honoraires remboursables
  • En année 3, revalorisation de 15 % de 45 actes chirurgicaux dont 37 actes d’avulsions pour un montant AMO de 25 M€ et 36 M€ en honoraires remboursables
  • En année 3, revalorisation de 19 actes d’endodontie pour un montant AMO de 54 M€ et 75 M€

Soit un total de 543 M€ en honoraires remboursables

  • Augmentation (à définir) de la prise en charge des inlays-onlays avec fixation d’un plafond. Le chiffrage est complexe car l’augmentation du volume de cet acte est difficilement mesurable.

 

Plafonnements concomitants (avec préservation d'espaces de liberté)

  2017
2018
2019 2020 Honoraires moyens
2015
Couronne métal 338 € 293 €   321 €
CCM 538 € 500 €   540 €
Inlay-core 230 € 188 €   251 €
Inlay-core clavette 255 € 210 €    
Couronne transitoire ?      
Inlay-onlay   ?    
Bridges     ?  
PAP résine     ?  

 

 

Bilan des propositions du 14/12/2016

  PLUS MOINS
CMUC 62,5  
ACS   10
Prévention 37  
Soins 543  
Diabète paro 60  
PCV 12  
Cotisations ASM 21  
Prothèse   567

 

 

Impact global du rééquilibrage de l'activité

 tableau impact nego

Chiffrage UNCAM

 

Pour la CNSD, ces propositions sont inacceptables.

  • Les revalorisations proposées sont insuffisantes pour permettre la modification souhaitée des pratiques
  • Les contreparties (plafonnements) sont trop importantes et trop brutales
  • L’incitation à changer les pratiques par la valorisation et la prise en charge de nouveaux actes est très insuffisante

 

Pour toutes ces raisons, le Conseil d’Administration Confédéral extraordinaire du 15/12/2016 a donné mandat aux négociateurs d’utiliser le mois qui reste pour tout revoir et arracher à l’UNCAM des investissements supplémentaires et une modification substantielle des dispositions proposées.


Faute de quoi, l’AG extraordinaire du 26 janvier 2017 dirait NON A LA SIGNATURE, même si les conséquences étaient la mise en place du règlement arbitral imposé par la ministre.

 

vote nego 2016

 

 

Qualité-sécurité des soins : interview exclusive Benoît Vallet

Interview exclusive de Benoît Vallet, directeur général de la Santé

« Tous acteurs de la qualité-sécurité des soins »


Un décret, publié au Journal officiel du 27 novembre 2016, étend le champ de la déclaration des évènements indésirables graves, associés à des soins (EIGAS), à « tout professionnel de santé » et au secteur médico-social. Véritable révolution culturelle, ces nouvelles dispositions risquent de bousculer les habitudes, même pour les professions accréditées déjà imprégnées de la culture « qualité-sécurité ». L’ampleur des enjeux valait bien une « visite guidée » du décret. Interview exclusive de Benoît Vallet, directeur général de la Santé (DGS), pour une explication de texte…
 
Le CDF : Quelle définition donnez-vous de l’évènement indésirable grave ?

Benoît Vallet : « c’est un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou la survenue d’un déficit personnel permanent. » Telle est la définition inscrite dans le décret relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients. Tous les soins sont concernés, 
qu’ils soient réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention, en milieu hospitalier, ambulatoire ou médicosocial. Il s’agit donc bien d’évènements particulièrement graves.
 
Quel est l’enjeu de ce décret ? 
 
B. V. : Avant tout, il s’agit de permettre une meilleure connaissance des évènements les plus graves afin d’éviter qu’ils ne se reproduisent. Le progrès médical et la complexité croissante des prises en charge ont pour paradoxe de s’accompagner d’un risque accru d’accidents liés à des soins. La survenue d’un EIGAS ne signifie pas qu’un dysfonctionnement constaté dans la prise en charge d’un patient relève de l’action d’un seul professionnel. La genèse est très souvent multifactorielle et fait notamment intervenir des risques inhérents aux procédures de soins, à l’organisation ou à l’environnement (mauvaise ambiance au sein d’une équipe, installations mal contrôlées, matériels informatiques non ergonomiques…).
 
L’analyse approfondie est donc indispensable afin d’identifier et de prendre en compte tous les éléments organisationnels, techniques et humains qui ont contribué à sa survenue. Cette approche permet de dépasser la réflexion centrée sur un ou des individus et sur la seule cause immédiate de l’EIGAS. Cela s’appelle un retour d’expérience. Il s’appuie sur une démarche collective réunissant tous les professionnels concernés par l’événement. Il nécessite l’analyse des causes immédiates et profondes de toute nature qui ont conduit à l’accident ainsi que les barrières de sécurité qui ont cédé ou qui sont manquantes. Il faut ensuite déterminer un plan d’actions pour éviter la reproduction d’un EIGAS de même nature mais aussi pour le détecter et le récupérer. Les actions correctives seront suivies et évaluées. Enfin, la diffusion et le partage d’information sur les enseignements et les recommandations tirés de cet EIGAS sont indispensables pour renforcer la résilience du dispositif de soins. L’objectif de la déclaration des EIGAS est donc d’améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients et non pas de punir. Les données scientifiques sur la sécurité nous montrent qu’il est plus efficace de ne pas punir pour lutter contre les erreurs afin que celles-ci soient révélées et ne se répètent pas. Si l’un des professionnels concernés est puni, il est certain que l’accès à l’information ne sera plus possible pendant plusieurs années. Comme l’a écrit en 2006 l’Académie nationale de médecine : « La connaissance des défaillances ne peut résulter que d’une déclaration spontanée d’un des acteurs de soins. Elle implique deux conditions : une garantie de la confidentialité, et d’autre part une absence de sanction. »

Professionnels de santé à activité à risques (accrédités), professionnels de santé à l'instar des chirurgiens-dentistes, qui est concerné par le décret ?

B. V. : Tous les professionnels de santé sont concernés, quels que soient leur lieu et leur mode d’exercice. La culture « qualité-sécurité » doit faire partie de la culture « métier » de tout soignant. Il n’est pas admissible qu’un soignant ne se préoccupe pas, dans sa pratique quotidienne, de prévenir les risques des actes qu’il effectue et de limiter au maximum les conséquences des incidents survenus. Cette réflexion doit se mener en lien avec les autres soignants impliqués dans le parcours de soins du patient. Ces notions sont actuellement enseignées dans les formations initiales. Les structures régionales d’appui à la qualité des pratiques et la sécurité des soins (SRA) ont, dans leurs missions, l’organisation de formations continues et d’informations sur la qualité des soins et la sécurité des patients.
 
Comment déclare-t-on un EIGAS ?
 
B. V. : Le dispositif de déclaration comprend deux étapes. Une première partie de la déclaration est adressée au DG de l’ARS sans délai lorsque l’EIGAS a été constaté. Ce document indique les circonstances de survenue de l’EIGAS, les premières mesures prises localement au bénéfice du patient et en prévention de la répétition d’évènements de même nature, l’information du patient ou de ses proches. La seconde partie est adressée au DG de l’ARS dans les trois mois. Elle comporte l’analyse approfondie des causes de l’évènement, la gestion de l’évènement, un plan d’actions comprenant les échéances de mise en oeuvre et d’évaluation des mesures correctives. Ce dispositif régional est articulé avec le plan national. L’ensemble des déclarations sera adressé à la Haute Autorité de santé (HAS) après anonymisation complète (nom des patients, des professionnels 
et des structures de soins). La HAS élaborera un bilan annuel des déclarations reçues accompagné de préconisations pour l’amélioration de la sécurité des patients, ce rapport sera rendu public. 
 
Quels rôles pour les ARS et les structures régionales d’appui (SRA) ?
 
B. V. : Les ARS ont un rôle primordial à trois niveau. Tout d’abord, le renforcement de la culture de la déclaration. Elles doivent inciter les professionnels de santé, les directeurs d’établissements et les autres personnels à entrer dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La levée des freins liés aux craintes des sanctions est une préoccupation. Il est indispensable, par exemple, d’élaborer et de mettre en place des chartes de non punition. Ensuite les ARS appuieront l’utilisation des déclarations simplifiées grâce à un portail commun et, si besoin, avec l’aide de toutes les structures de vigilance et d’appui qui pourraient être concernées. Ces structures travailleront de façon coordonnée au sein d’un réseau. Les structures d’appui à la qualité des pratiques et la sécurité des soins (SRA) auront vocation à aider tous les acteurs (établissements de santé, établissements et services médicosociaux, professionnels de santé en ville) à s’approprier la culture « qualité-sécurité » et, notamment, à déclarer un EIGAS et à en faire l’analyse. Les ARS devront également assurer le recueil et le suivi de la déclaration grâce à une réception opérationnelle par des personnes formées à la gestion des risques associés aux soins. Dans la plupart des cas, les établissements ou les professionnels de santé, en lien avec les structures de vigilance et d’appui, ont une gestion appropriée des EIGAS. Dans certains cas très exceptionnels, le directeur général de l’ARS pourra diligenter, à tout moment, une inspection notamment en cas d’erreurs graves intentionnelles, répétées ou de mesures correctives insuffisantes. 
Vous avez organisé un colloque sur les EIG. N’auriez-vous pas dû commencer par là ?
 
B. V. : Publier le décret tant attendu était très important et faire un colloque pour l’annoncer aussi. Le colloque du 14 novembre 2016 a accompagné sa publication et participe ainsi à la promotion de la déclaration. Pour autant, le travail sur ce sujet n’est pas terminé. La déclaration de l’EIGAS doit s’intégrer dans le quotidien des professionnels soignants ou non, en leur
garantissant une protection vis-à-vis de la punition, pour que ces accidents ne se reproduisent pas. Il serait d’ailleurs plus logique de punir pour une non déclaration d’une erreur. C’est le nouveau défi auquel nous allons maintenant nous attacher.
 
Propos recueillis par Serge Deschaux

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