Règlement arbitral : la médecine bucco-dentaire sacrifiée

 

fin liberte tarifaireLe 9 mars, par communiqué de presse, Marisol Touraine annonçait qu’elle « approuverait » la proposition d’arbitrage de Bertrand Fragonard, entérinant ainsi les nouveaux tarifs et plafonds relatifs aux soins dentaires.

 

Pour Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD, la santé bucco-dentaire des Français a été sacrifiée sur l’autel de l’échéance électorale.

 

Le Chirurgien-dentiste de France : Le règlement arbitral signe-t-il la fin de la liberté tarifaire ?
Catherine Mojaïsky : En tout cas, elle est fortement remise en question… Légalisée dans les années 1980 de façon transitoire dans l’attente de la remise à niveau des tarifs des actes opposables, pérennisée dans la Convention de 2006, la liberté tarifaire est partiellement remise en cause par ce règlement arbitral exceptionnel. Il faut quand même rappeler que cette liberté tarifaire est interdite pour les actes opposables, depuis la mise en place de la Convention.

 

cm juin2013 vQuelle est votre réaction face à la décision de la ministre ?
C. M. : Nous ne sommes pas surpris. Nous commençons à connaître son fonctionnement et nous savions qu’elle resterait fermée au dialogue, qu’elle camperait sur ses positions, et qu’elle ferait tout pour passer en force. De ce côté-là nous ne sommes pas « déçus », elle reste fidèle à elle-même et à l’attitude de mépris qu’elle a adoptée envers la profession depuis cinq ans, puisque, faut-il le rappeler, elle ne nous a jamais reçus ou rencontrés ! Nous ressentons une grande colère car nous avions entrepris une négociation conventionnelle où nous sentions que nous pourrions engager quelques réformes fondatrices pour l’avenir. Or, nous nous sommes retrouvés confrontés à une casse totale de notre négociation, du fait de la ministre et de l’amendement qu’elle a fait voter en plein débat du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS). Par cet article de loi elle a purement et simplement mis à mal le principe même du système conventionnel, ce qui inquiète vivement les autres professions de santé !


Nous sommes d’autant plus en colère qu’elle n’avait pas besoin de faire ça. Sauf à avoir les yeux fixés sur l’élection présidentielle et sur ses intérêts et ceux du président de la République afin de redorer leur blason sur le dos des chirurgiens-dentistes. La négociation a été viciée par cette démarche politicienne alors qu’on aurait pu enfin ou du moins essayer de construire une politique bucco-dentaire qui avait du sens. Au final, ce qu’elle a fait est dangereux à moyen et long terme pour les Français, mais elle ne sera plus en poste pour constater les dégâts.

 

On note l’extrême célérité avec laquelle la ministre a annoncé qu’elle allait approuver la proposition d’arbitrage…
C. M. : 48 heures à peine lui ont suffi, alors qu’en principe, elle avait 21 jours pour se prononcer. Cela confirme notre sentiment que tout ceci n’est qu’à visée électorale. Elle entend montrer, en pleine campagne présidentielle, qu’elle a réglé la question de l’accès aux soins bucco-dentaires. Son communiqué de presse est d’ailleurs accompagné de tout un argumentaire insistant sur les pseudo-bienfaits de ce règlement.

 

Quelles retombées médiatiques avez-vous constatées ?
C. M. : Le sujet a été largement relayé dans les médias, mais les journalistes sont tombés dans le piège de la communication de la ministre. Nous avons été interviewés à plusieurs reprises depuis le 9 mars, et nous avons eu beau développer notre argumentaire et expliquer, notamment, que l’amélioration de l’accès aux soins bucco-dentaires est illusoire tant qu’il n’y a pas d’amélioration significative des remboursements des soins, cela n’a pas convaincu. Systématiquement, les journalistes, qui se projettent comme des patients potentiels, ont lu la proposition de règlement comme une avancée pour eux-mêmes. Cela s’est reflété dans leurs articles ou leurs reportages. Ils ne voient pas que tout ceci n’est que de la poudre aux yeux.
Cela vaut aussi pour de nombreuses associations de patients.

 

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Que pensez-vous de la proposition de l’arbitre Bertrand Fragonard ?
C. M. : Le règlement est pire que le projet d’avenant n° 4 que nous avions refusé. Certes, nous constatons une légère augmentation de la base de remboursement des couronnes qui passera, au bout de quatre ans, de 107,50 € à 120 €. C’est une supercherie de plus destinée à contrer l’argument du blocage des bases de remboursements. Mais qui peut croire qu’une augmentation de 12,50 € sur un acte suffira à dédouaner les gouvernements de leurs manquements en la matière ! Certes, à quelques nuances près, les plafonds sont ceux envisagés par le projet d’avenant n° 4. Mais en dehors de cela, les soins conservateurs sont moins revalorisés que ce qui était proposé initialement.


Sur la CMU-C, après 11 ans de blocage, voire 17 sur certains honoraires, nous obtenons certes des revalorisations mais, là aussi, moindres et toujours insuffisantes. Autre problème : nous avons toujours dit qu’il valait mieux régler le problème du panier de soins actuel avant d’insérer de nouveaux actes.


Nous n’avons pas été entendus puisque de nouveaux actes font leur entrée à des tarifs absolument ridicules ! Par exemple, les tarifs des prothèses transitoires en résine, fixés entre 300 € et 400 € dans le projet d’avenant, sont établis entre 68,72 € et 126 € dans la proposition de règlement ! Ce sont des tarifs qui ne permettent pas de payer les prothésistes. C’est inqualifiable et les praticiens ne les réaliseront pas ! Outre que c’est mettre en difficulté les confrères ayant des taux importants de patients bénéficiaires de la CMU-C, est-ce vraiment de l’accès aux soins comme le prétend la ministre ? Moi je dis non ! Et ce, d’autant plus si ces tarifs sont utilisés comme base pour fixer les plafonds appliqués aux patients bénéficiaires de l’ACS ! [lire encadré ci-dessous]


Un autre point nous inquiète énormément : celui de la clause de sauvegarde qui assure le suivi du rééquilibrage des dépenses et des recettes en dentaire. Deux indicateurs sont mis en place, appréciés annuellement et de façon distincte : la maîtrise globale des dépenses remboursées par l’Assurance maladie obligatoire sur l’ensemble des soins buccodentaires et l’efficacité du mécanisme de plafonnement des honoraires. Des sanctions automatiques sont prévues pour les praticiens en cas de dérapages, notamment la suspension des revalorisations… Sans qu’on puisse analyser ces éventuels « dérapages » !


Or, plusieurs raisons peuvent justifier une augmentation des dépenses de santé buccodentaire...


Par exemple : une hausse de la démographie de chirurgiens-dentistes engendre automatiquement une hausse du nombre de prises en charge et du volume des actes, correspondant à des besoins de soins… Il est très clair qu’on nous pénalise de ne pas avoir signé le projet d’avenant n° 4.


Bien d’autres points cruciaux, sur lesquels nous avions discuté, ne figurent pas dans la proposition de M. Fragonard : le parage de plaies de la pulpe avec coiffage direct pour inciter à conserver davantage les dents plutôt que de les dévitaliser ou encore le supplément pour les patients sous traitement anticoagulant. À part la revalorisation de l’inlay-onlay, rien ne va vers des techniques alternatives moins destructrices qui évitent la pose de prothèses.

 

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Le règlement est accompagné d’une annexe pratique fourmillant d’exemples.

Êtes-vous d’accord avec le raisonnement et les calculs comptables du ministère ?
C. M. : L’annexe propose des cas types pour expliquer à quel point le règlement sera bénéfique aux patients mais aussi aux chirurgiens-dentistes. Selon elle, nous obtiendrons une hausse d’honoraires moyenne de l’ordre de 7 600 € au bout de quatre ans, en 2021. Nous avons analysé les cas types.
Rien que le premier ne tient pas ! Il présente une patiente ayant une excellente mutuelle.


Avant la réforme, sa couronne facturée 540 € et son inlay-core facturé 250 € sont, dans l’exemple, pris en charge à hauteur de 626 € par l’Assurance maladie et sa complémentaire.


Son reste à charge est de 164 €. Si l’on en croit le document, après la réforme, son reste à charge sera de 146 €, « soit une réduction de 11 % ». Sachant que les plafonds des couronnes et des inlay-cores seront abaissés dès le 1er janvier 2019 pour atteindre, respectivement, 530 € et 210 €, le document calcule que le reste à charge de la patiente chutera à 110 €, « soit une réduction de 33 % par rapport à la situation actuelle ». La baisse sera même de 45 % en 2020, anticipe le document. Or les calculs ne prennent pas en compte le fait que la valeur du remboursement de l’inlay-core allait baisser avec le règlement ! Le ministère s’est basé sur la valeur actuelle ! Leurs calculs sont donc faux.

 

Quelles actions envisagez-vous pour la suite ?
C. M. : Nous ne cherchons plus à convaincre Marisol Touraine. Nous n’allons pas non plus nous précipiter vers une nouvelle grève. Nous allons recourir aux différents moyens à notre disposition et, dès la promulgation du texte, demander au Conseil d’État de saisir le Conseil constitutionnel afin d’examiner la constitutionnalité du règlement arbitral, dans sa mise en œuvre comme dans son contenu. C’est la procédure dite de « question prioritaire de constitutionnalité » ou QPC. Mais comme ce recours prend du temps, nous déposerons une requête de référé-suspension pour différer l’application de l’arbitrage.


Par ailleurs, nous interpellons tous les candidats à l’élection présidentielle, afin de les interroger sur leur vision de la santé buccodentaire et sur la position qu’ils adopteront vis-à-vis du règlement arbitral. En effet, le futur président et son gouvernement auront le pouvoir de revenir sur ce règlement félon qui, si nous ne faisons rien, s’appliquera dès le 1er janvier 2018 pour une durée de cinq ans. François Fillon nous a d’ores et déjà dit qu’il allait tout mettre en œuvre pour contrer ce règlement via une loi de financement rectificative.


Nous espérons que les autres candidats se prononceront également, sachant que le sujet n’est peut-être pas facile à défendre auprès du grand public et que certains ont fait des annonces clairement démagogiques sur la prise en charge à 100 % des soins dentaires, sans préciser comment ils comptaient y parvenir.


Enfin, il nous reste la voie conventionnelle puisqu’un texte conventionnel pourrait remplacer le règlement arbitral. Cette voie est sans doute un peu prématurée car nous sommes encore échaudés. Mais il ne faut peut-être pas, à terme, exclure la possibilité de nouvelles négociations. Nous verrons.


Une chose est sûre, nous ne resterons pas sur cet échec. Nous devons reconstruire la vision future de l’activité de nos cabinets dentaires, y compris avec les étudiants, fortement mobilisés depuis plusieurs mois et particulièrement déçus. Nous débattrons de tous ces sujets lors du prochain conseil d’administration confédéral dans quelques jours, et des décisions seront prises.

 

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Que prévoit le règlement arbitral ?

 

  • Un plafonnement progressif des tarifs sur les prothèses sera instauré sur quatre ans. Ainsi, par exemple, le nouveau plafond tarifaire maximal de la couronne céramo-métallique sera fixé à 550 € en 2018 et diminuera jusqu’à 510 € à partir de 2020. En parallèle, la base de remboursement des couronnes, actes prothétiques les plus courants, augmentera de 107,5 € à 120 € en 2019.
  • Les plafonds pratiqués sur les tarifs des prothèses pour les bénéficiaires de la CMU-C seront revalorisés. Ainsi, par exemple, pour la couronne métallique, le plafond passe de 230 € à 250 €. En outre, de nouveaux actes entrent dans le panier de soins des patients bénéficiaires de la CMU-C, tels que la pose de prothèse transitoire en résine (dont les tarifs, dérisoires, sont fixés entre 68,72 € et 126 €).
  • En complément du règlement arbitral, un arrêté appliquera aux patients bénéficiaires de l’ACS les plafonds appliqués aux bénéficiaires de la CMU-C.
  • Les soins conservateurs seront faiblement revalorisés. « Pour la restauration d’une dent sur un type de carie, un chirurgien-dentiste percevait 41 € en 2016 ; le même acte lui rapportera 67 € en 2018 », détaille le communiqué de la ministre. Cette mesure représente un investissement de « 658 millions d’euros en quatre ans ». En revanche, le parage de plaies de la pulpe avec coiffage direct pour inciter à conserver davantage les dents plutôt que de les dévitaliser ou encore le supplément pour les patients sous traitement anticoagulant sont absents de la proposition de règlement.
  • La clause de sauvegarde, permettant le suivi du rééquilibrage des dépenses et des recettes en dentaire, prévoit deux indicateurs : la maîtrise globale des dépenses remboursées par l’Assurance maladie obligatoire sur l’ensemble des soins bucco-dentaires et l’efficacité du mécanisme de plafonnement des honoraires. En cas de « dérapages », des sanctions automatiques sont prévues pour les praticiens : suspension des revalorisations et/ou suspension des abaissements de plafonds prévus.
  • En complément du règlement arbitral, un arrêté créera des examens bucco-dentaires de suivi pour les jeunes à 21 ans et à 24 ans, pris en charge à 100 %.
  • Les consultations longues et complexes pour les patients atteints de handicap mental et/ou psychique sévère seront revalorisées de 60 € (ou de 90 € en cas d’utilisation d’une technique de sédation).
  • Pour les patients diabétiques, le règlement arbitral crée une séance de bilan parodontal (35 €) permettant de détecter les pathologies de la gencive et de l’os, ainsi qu’une prise en charge des traitements (jusqu’à 390 €).

 

 

Propos recueillis par Laura Chauveau

CDF N°1746 du 23 mars 2017

 

Conférences CCAM : les dates en régions

 

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L'intérêt d’avoir une bonne maîtrise et connaissance de la CCAM, malgré des réticences lors de sa mise en place, n'est plus à démontrer. Pour preuve, le succès des conférences que la CNSD propose depuis plus d'un an, régulièrement, dans toutes les régions de France.

Après les succès rencontrés à Dijon, Paris, Vichy ou la Roche-sur-Yon, voici l'agenda des prochaines sessions en province.

  • 6 avril : SAINT-ETIENNE
  • 4 mai : LIMOGES
  • 11 mai : AGEN
  • 18 mai : NEVERS
  • 8 juin : AURILLAC
  • 22 juin : SAINT-PHILBERT-DE-GRAND-LIEU (Loire-Atlantique)
  • 29 juin : LYON
Les inscriptions se font via Facebook, ou en se rapprochant de votre syndicat départemental.

N’hésitez pas à vous approprier cet outil professionnel, et à éviter ainsi les dangers administratifs de certaines pratiques !
 


L'Île-de-France à l'heure de la CCAM

Souvent controversée au départ, la CCAM a pourtant démontré depuis sa mise en place que son  impact sur les cabinets était positif. Toutefois, pour cela, il est indispensable de bien savoir coder chaque acte. Tel est l’objectif de cette conférence itinérante organisée par la CNSD.
Par Rémi Marchand secrétaire général adjoint
 
Les frimas et la tempête de ce 12 janvier n’ont pas découragé tous les praticiens inscrits à la conférence « Gagner plus sans travailler plus avec la CCAM ». Une petite centaine de praticiens a occupé les sièges de l’amphi de la CNSD, un remplissage optimal car il ne peut accueillir que 99 participants. Confrontés, comme tous les praticiens de France, en 2014, aux difficultés d’installation de la CCAM dans leurs logiciels et dans leurs habitudes, les Franciliens, ayant repris leur souffle et leurs esprits, sont venus chercher ce soir-là une meilleure connaissance de la CCAM, de sa philosophie et de son intérêt pour la profession.

L’impact positif démontré

C’est en tant que secrétaire général adjoint de la CNSD que j’ai mené cette conférence dont le titre volontairement aguicheur fait le régal des réseaux sociaux. Les praticiens présents n’ont fait aucune remarque à ce sujet puisque, au-delà des apparences, il ne s’agit en fait que d’un mode d’emploi pratique et optimisé. La progression constante des dépenses dentaires présentées au remboursement, depuis juin 2014, leur a été démontrée et, par contrecoup, l’impact positif sur les cabinets.

Les apports d’un codage réfléchi

Dans cette région où l’environnement du cabinet et les conditions d’exercice sont un peu particulières, les habitudes d’entente directe et de compléments d’honoraires ne sont pas tout à fait les mêmes qu’ailleurs ; la CCAM, en ouvrant des espaces de liberté grâce aux codes couvrant la quasi-totalité de l’exercice, permettra progressivement, quand les praticiens se la seront appropriée définitivement, d’éviter les dangers administratifs de certaines pratiques. Le balayage complet de l’exercice, des soins à l’implant, en passant par l’occluso, la paro et la prothèse, a permis de voir dans tous ces compartiments l’apport d’un codage réfléchi et bien compris. Après l’échange habituel de questions-réponses plus personnalisées, une bonne soupe et du vin chaud, bienvenus dans ce climat hivernal, ont facilité les échanges confraternels comme de coutume à la CNSD.


Article publié dans le Chirurgien-Dentiste de France n°1738-1739 du 26 janvier/2 février 2017

Pour aller plus loin : notre précédent article sur les conférences CCAM (juin 2016)

MANIF 3 MARS : Albums photos

 

vignette home 1Chirurgiens-dentistes, étudiants, internes, enseignants, assistantes dentaires, prothésistes, industriels, toute la filière dentaire était dans la rue…

 

 

2 000 casquettes, 1 500 tee-shirts, 3 000 sifflets, 500 cornes de brume, 15 ballons géants… Les organisateurs de la CNSD avaient prévu large mais très vite les stocks ont été dévalisés par les manifestants venus en nombre… Tout aussi nombreux étaient les cabinets fermés ce même jour… Découvrez les albums de cette journée historique.

 

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 Voir l'album de la manifestation

 

 

 

 

 

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 Voir l'album des photos des cabinets dentaires en grève

 

 

 

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