Qualité-sécurité des soins : interview exclusive Benoît Vallet

Interview exclusive de Benoît Vallet, directeur général de la Santé

« Tous acteurs de la qualité-sécurité des soins »


Un décret, publié au Journal officiel du 27 novembre 2016, étend le champ de la déclaration des évènements indésirables graves, associés à des soins (EIGAS), à « tout professionnel de santé » et au secteur médico-social. Véritable révolution culturelle, ces nouvelles dispositions risquent de bousculer les habitudes, même pour les professions accréditées déjà imprégnées de la culture « qualité-sécurité ». L’ampleur des enjeux valait bien une « visite guidée » du décret. Interview exclusive de Benoît Vallet, directeur général de la Santé (DGS), pour une explication de texte…
 
Le CDF : Quelle définition donnez-vous de l’évènement indésirable grave ?

Benoît Vallet : « c’est un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou la survenue d’un déficit personnel permanent. » Telle est la définition inscrite dans le décret relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients. Tous les soins sont concernés, 
qu’ils soient réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention, en milieu hospitalier, ambulatoire ou médicosocial. Il s’agit donc bien d’évènements particulièrement graves.
 
Quel est l’enjeu de ce décret ? 
 
B. V. : Avant tout, il s’agit de permettre une meilleure connaissance des évènements les plus graves afin d’éviter qu’ils ne se reproduisent. Le progrès médical et la complexité croissante des prises en charge ont pour paradoxe de s’accompagner d’un risque accru d’accidents liés à des soins. La survenue d’un EIGAS ne signifie pas qu’un dysfonctionnement constaté dans la prise en charge d’un patient relève de l’action d’un seul professionnel. La genèse est très souvent multifactorielle et fait notamment intervenir des risques inhérents aux procédures de soins, à l’organisation ou à l’environnement (mauvaise ambiance au sein d’une équipe, installations mal contrôlées, matériels informatiques non ergonomiques…).
 
L’analyse approfondie est donc indispensable afin d’identifier et de prendre en compte tous les éléments organisationnels, techniques et humains qui ont contribué à sa survenue. Cette approche permet de dépasser la réflexion centrée sur un ou des individus et sur la seule cause immédiate de l’EIGAS. Cela s’appelle un retour d’expérience. Il s’appuie sur une démarche collective réunissant tous les professionnels concernés par l’événement. Il nécessite l’analyse des causes immédiates et profondes de toute nature qui ont conduit à l’accident ainsi que les barrières de sécurité qui ont cédé ou qui sont manquantes. Il faut ensuite déterminer un plan d’actions pour éviter la reproduction d’un EIGAS de même nature mais aussi pour le détecter et le récupérer. Les actions correctives seront suivies et évaluées. Enfin, la diffusion et le partage d’information sur les enseignements et les recommandations tirés de cet EIGAS sont indispensables pour renforcer la résilience du dispositif de soins. L’objectif de la déclaration des EIGAS est donc d’améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients et non pas de punir. Les données scientifiques sur la sécurité nous montrent qu’il est plus efficace de ne pas punir pour lutter contre les erreurs afin que celles-ci soient révélées et ne se répètent pas. Si l’un des professionnels concernés est puni, il est certain que l’accès à l’information ne sera plus possible pendant plusieurs années. Comme l’a écrit en 2006 l’Académie nationale de médecine : « La connaissance des défaillances ne peut résulter que d’une déclaration spontanée d’un des acteurs de soins. Elle implique deux conditions : une garantie de la confidentialité, et d’autre part une absence de sanction. »

Professionnels de santé à activité à risques (accrédités), professionnels de santé à l'instar des chirurgiens-dentistes, qui est concerné par le décret ?

B. V. : Tous les professionnels de santé sont concernés, quels que soient leur lieu et leur mode d’exercice. La culture « qualité-sécurité » doit faire partie de la culture « métier » de tout soignant. Il n’est pas admissible qu’un soignant ne se préoccupe pas, dans sa pratique quotidienne, de prévenir les risques des actes qu’il effectue et de limiter au maximum les conséquences des incidents survenus. Cette réflexion doit se mener en lien avec les autres soignants impliqués dans le parcours de soins du patient. Ces notions sont actuellement enseignées dans les formations initiales. Les structures régionales d’appui à la qualité des pratiques et la sécurité des soins (SRA) ont, dans leurs missions, l’organisation de formations continues et d’informations sur la qualité des soins et la sécurité des patients.
 
Comment déclare-t-on un EIGAS ?
 
B. V. : Le dispositif de déclaration comprend deux étapes. Une première partie de la déclaration est adressée au DG de l’ARS sans délai lorsque l’EIGAS a été constaté. Ce document indique les circonstances de survenue de l’EIGAS, les premières mesures prises localement au bénéfice du patient et en prévention de la répétition d’évènements de même nature, l’information du patient ou de ses proches. La seconde partie est adressée au DG de l’ARS dans les trois mois. Elle comporte l’analyse approfondie des causes de l’évènement, la gestion de l’évènement, un plan d’actions comprenant les échéances de mise en oeuvre et d’évaluation des mesures correctives. Ce dispositif régional est articulé avec le plan national. L’ensemble des déclarations sera adressé à la Haute Autorité de santé (HAS) après anonymisation complète (nom des patients, des professionnels 
et des structures de soins). La HAS élaborera un bilan annuel des déclarations reçues accompagné de préconisations pour l’amélioration de la sécurité des patients, ce rapport sera rendu public. 
 
Quels rôles pour les ARS et les structures régionales d’appui (SRA) ?
 
B. V. : Les ARS ont un rôle primordial à trois niveau. Tout d’abord, le renforcement de la culture de la déclaration. Elles doivent inciter les professionnels de santé, les directeurs d’établissements et les autres personnels à entrer dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La levée des freins liés aux craintes des sanctions est une préoccupation. Il est indispensable, par exemple, d’élaborer et de mettre en place des chartes de non punition. Ensuite les ARS appuieront l’utilisation des déclarations simplifiées grâce à un portail commun et, si besoin, avec l’aide de toutes les structures de vigilance et d’appui qui pourraient être concernées. Ces structures travailleront de façon coordonnée au sein d’un réseau. Les structures d’appui à la qualité des pratiques et la sécurité des soins (SRA) auront vocation à aider tous les acteurs (établissements de santé, établissements et services médicosociaux, professionnels de santé en ville) à s’approprier la culture « qualité-sécurité » et, notamment, à déclarer un EIGAS et à en faire l’analyse. Les ARS devront également assurer le recueil et le suivi de la déclaration grâce à une réception opérationnelle par des personnes formées à la gestion des risques associés aux soins. Dans la plupart des cas, les établissements ou les professionnels de santé, en lien avec les structures de vigilance et d’appui, ont une gestion appropriée des EIGAS. Dans certains cas très exceptionnels, le directeur général de l’ARS pourra diligenter, à tout moment, une inspection notamment en cas d’erreurs graves intentionnelles, répétées ou de mesures correctives insuffisantes. 
 
Vous avez organisé un colloque sur les EIG. N’auriez-vous pas dû commencer par là ?
 
B. V. : Publier le décret tant attendu était très important et faire un colloque pour l’annoncer aussi. Le colloque du 14 novembre 2016 a accompagné sa publication et participe ainsi à la promotion de la déclaration. Pour autant, le travail sur ce sujet n’est pas terminé. La déclaration de l’EIGAS doit s’intégrer dans le quotidien des professionnels soignants ou non, en leur
garantissant une protection vis-à-vis de la punition, pour que ces accidents ne se reproduisent pas. Il serait d’ailleurs plus logique de punir pour une non déclaration d’une erreur. C’est le nouveau défi auquel nous allons maintenant nous attacher.
 
Propos recueillis par Serge Deschaux

PLFSS adopté: le combat continue !

LaMarseillaiseLe répit n’aura été que de courte durée. Supprimé par les sénateurs lors de leur séance de travail du 9 novembre, l’amendement n° 934 du gouvernement, qui place une épée de Damoclès au-dessus des négociations conventionnelles dentaires, a été réintroduit par les députés lors du vote définitif du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), le 5 décembre.

Les règles du jeu conventionnel ont officiellement changé. L’article 75 du projet de loi prévoit en effet qu’« à défaut de signature avant le 1er février 2017 d’un avenant à la convention nationale des chirurgiens-dentistes en vigueur (...) un arbitre arrête un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses d’assurance maladie ». Bref, si les négociations conventionnelles entre les chirurgiens-dentistes libéraux, l’Uncam et l’Unocam n’aboutissent pas d’ici deux mois, un règlement arbitral créera une nouvelle convention en y inscrivant des dispositions coercitives. Une pression dénoncée vivement dès le début des débats parlementaires par la CNSD. « La bataille n’est cependant pas tout à fait terminée, il nous reste encore le Conseil constitutionnel pour supprimer ce texte inique ! », a rappelé Catherine Mojaïsky, présidente de la Confédération.

Les chirurgiens-dentistes ne sont pas les seuls à faire les frais du peu de crédit accordé aux partenaires conventionnels : l’article 99 de ce même PLFSS autorise quant à lui le directeur général de l’Assurance maladie à pratiquer des baisses unilatérales sur les tarifs des scanners et des IRM sans négociation syndicale… « Cette mesure n’est que la première application de l’article 1 de la loi de santé qui “place la santé de chacun sous la responsabilité de l’État“ » et qui « range les négociations au rayon des souvenirs », a fustigé Jérôme Marty, président de l’Union française pour une médecine libre (UFML).

Retour à l’équilibre ?

Ces mesures s’inscrivent dans le cadre d’un PLFSS qui, comme l’a rappelé Marisol Touraine, doit être celui du retour à l’équilibre des comptes sociaux. Les députés ont ainsi voté, comme le souhaitait la ministre des Affaires sociales et de la Santé, un Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) à 190,7 milliards d’euros (en progression de 2,1 % par rapport à 2016) dont 86,6 milliards pour la ville et 79,2 milliards pour l’hôpital. Le texte prévoit également de ramener le déficit du régime général (hors Fonds de solidarité vieillesse) de 3,4 milliards d’euros en 2016 à 400 millions d’euros en 2017, pour finalement atteindre un excédent de 7,4 milliards d’euros en 2020.

Tiers payant généralisé

Parmi les autres mesures, supprimées par les sénateurs mais réintroduites par les députés en dernière lecture, figure le tiers payant généralisé. Par ailleurs, l’article 91 du texte prolonge d’un an (jusqu’en 2018) la phase d’expérimentation de la télémédecine qui avait été mise en route suite au PLFSS pour 2014 et l’a étendue à l’ensemble des régions françaises. Enfin, les députés ont autorisé, « à titre expérimental et pour une durée de trois ans », les pharmaciens d’officine à vacciner les adultes contre la grippe saisonnière (article 66). Les médecins généralistes pourront quant à eux stocker des vaccins contre la grippe en vue de leur administration aux adultes, toujours de façon expérimentale et pendant trois ans (article 67). À moins que le PLFSS pour 2017 ne soit censuré sur certains points par le Conseil constitutionnel.

Précédentes actus et communiqué de la CNSD sur ce dossier : le feuilleton de l'article 43 quater
"Convention dentaire : violation inacceptable des règles"

Stand CNSD-APER-CDF 2016 : des réponses qui font mouche !

 

foule stand adf16 1Le succès des mini-conférences de l’an passé a été non seulement renouvelé, mais démultiplié en 2016. Il montre combien la CNSD sait répondre aux interrogations les plus prégnantes des praticiens syndiqués, ou pas… encore !

 

Le stand confédéral a été submergé dès les premiers jours du congrès par les étudiants, de toutes les facs de France, venus assister aux conférences qui leur étaient dédiées sur le remplacement, la collaboration et l’entrée dans la vie professionnelle.


Accessoirement, ils sont aussi venus retirer leur bracelet Pass pour la CNSD-Night ! Les animateurs ont également fait face, comme tous les ans, à des centaines de praticiens visiteurs, le plus souvent syndiqués, mais pas toujours, venus se renseigner sur leur exercice ou l’activité de leur cabinet. Pour ces derniers, CNSD-Services offrait gracieusement, cette année, une consultation juridique. Nombreux ont profité de cette offre et découvert ainsi toute l’étendue de la compétence du service confédéral et sa capacité à répondre à des problématiques spécifiques.

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Organisées chaque jour et toutes les heures, les mini-conférences destinées aux praticiens ont également attiré une déferlante de congressistes ; une déferlante à la fois enthousiasmante et inquiétante. S’il est logique que des conférences comme le cumul emploi retraite ou celles dédiées aux juniors ne soient fréquentées que par les seules tranches de la profession auxquelles elles s’adressent, la très grande affluence des praticiens sur les circonstances et les dangers d’une analyse d’activité, par exemple, révèlent une attente très forte. C’est ce à quoi répond la CNSD en étant un vecteur privilégié d’information, lors du Congrès et tout au long de l’année par sa communication « print » et internet.

 

foule stand adf16 3Ainsi, même deux ans et demi après l’entrée en vigueur de la CCAM, l’utilisation correcte des codes et des libellés, les espaces de liberté ouverts grâce au codage de (presque) tous les actes y compris ceux qui sont NPC, et tous les avantages qui y sont liés, ont encore eu un succès qui a même surpris les animateurs. Moteur de la défense de la profession (pour l’adaptation du devis légal) et initiateur de la seule possibilité d’évolution de l’exercice qu’est la CCAM, la CNSD présente inlassablement les tenants et aboutissants de sa politique et son application concrète dans les cabinets. Mais elle doit aussi assurer l’information d’éléments qu’elle n’a pas souhaités ni pu empêcher comme la CMU-C et les impacts de la CCAM sur celle-ci, car ils restent encore bien flous pour beaucoup. Dans cette optique, les quelque 500 à 600 praticiens qui ont suivi tout au long du congrès la conférence « Gagner plus sans travailler plus avec la CCAM » recevront tous, syndiqués ou non, le PDF issu de la présentation. Beaucoup ont d’ailleurs demandé que celle-ci fasse le tour de France « pour les copains ».

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C’est cette confraternité et cette convivialité, illustrée par le bar à smoothies pour tous ceux qui assistaient aux conférences et les tirages au sort pour les fidèles de la CNSD, qu’il convient de cultiver encore et encore.

 

Dr Rémi Marchand

Secrétaire général adjoint

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