cas pratique #1

 

Je dois déposer une couronne coulée, reprendre les soins et réaliser par la suite une couronne céramo-céramique. D'après ce que j'ai compris, la CCAM liste tous les actes pour un tel traitement.


Quels sont-ils et quel est le remboursement de chaque acte ?

 

 

Le traitement envisagé comprend les actes suivants :


1 / La dépose de l’ancienne couronne est intitulée, en CCAM, « Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire » (code HBGD027). Cet acte est non remboursable (NR), sauf lorsqu’il est indiqué pour les patients traités par radiothérapie de la tête ou du cou (il est alors opposable et facturé à l’AM 38,7€).

 

2 / La reprise du traitement endodontique est déclinée, en CCAM, suivant deux actes distincts (en supposant qu’il sagit d’une molaire, la question ne précise pas la dent concernée) :

  • La désobturation canalaire est notée « Désobturation endodontique d'une molaire » (code HBGD033 NR).
  • La mise en forme canalaire et l’ensemble des gestes qui aboutissent à l’obturation canalaire correspondent à l’acte « Exérèse du contenu canalaire non vivant d’une molaire permanente » (code HBFD024) tarifé à 81,94€ (opposable).

 

3 / La couronne provisoire est intitulée « Pose d'une couronne dentaire dentoportée transitoire » (code HBGD033 NR).

 

4 / Si la reconstitution prévue requiert un inlay-core simple (sans clavette), l’acte est intitulé « Pose d'une infrastructure coronoradiculaire sans clavette sur une dent [Inlay core] » (code HBLD007, tarifé à 122,55€, non opposable).

 

5 / La couronne céramo-céramique prévue correspond à l’acte « Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique ou en équivalents minéraux » (code HBLD036, tarifé à 107,50€, non opposable).


tableauQ1 copie 2

 

cas pratique #2

Je n'ai jamais compté de HN pour un descellement de couronne que j'incluais bien souvent dans la consultation ou dans l'acte effectué, ni les déposes de couronnes, désobturations endodontiques, hydroxyde de calcium, incisions d'abcès,…Je me dis qu'il sera peut-être plus facile de présenter une note d'honoraire pour tous ces actes NPC car ils seront considérés comme justifiés médicalement de par leur inscription dans la CCAM comme actes NPC (non pris en charge)


Vous avez parfaitement compris un des intérêts de la CCAM qui est donner une existence légale à ces actes médicaux et de les faire enfin honorer.
Rappelons que tous les actes qui figurent à la CCAM ont été validés par la HAS, la Haute Autorité de Santé.

 

Cas pratique #3

À la demande de l'orthodontiste, la maman de Richard 12 ans, a pris rendez-vous pour l'extraction de la 14, le traitement prophylactique des caries par scellement des sillons des molaires et prémolaires, en d’une carie sur 11 et le traitement raison de l'important risque carieux chez Richard. Je dispose déjà d'une radio panoramique qui m'indique la morphologie de la 14. J'exécute au cours de la séance l'extraction, l'obturation deux faces de 11 et les scellements de sillons sur 15 et 17 (16 étant déjà obturée). Je reporte à une séance ultérieure le scellement des autres dents. Comment vais-je réaliser ma facturation en CCAM de cette première séance ?

 

 Les règles de facturation

 

 

Règle n° 1 : Les actes sont-ils pris en charge par l’AMO ?

 

Seuls les actes en regard desquels figurent une valeur sont susceptibles d’être pris en charge par l’Assurance maladie. Cette valeur correspond à la base de remboursement fixée par l’Uncam.

Un acte qui n’est jamais pris en charge n’a pas de montant, il est noté « NPC ».

 

Règle n° 2 : Les actes sont-ils facturables à l’AMO ?

 

La prise en charge peut être subordonnée à certaines conditions. Il faut aussi tenir compte des notes :

• Elles indiquent les conditions de prise en charge et de facturation.

• Elles sont présentes sous les actes ou au niveau des paragraphes ou sous-paragraphes.

 

Dans notre cas clinique : Une clause restrictive de prise en charge figure dans la note concernant le comblement prophylactique des sillons.

 

HBBD005  Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 1 dent

Règle 1

21,69 € 

Facturation : la prise en charge est limitée aux 1ères et 2es molaires permanentes et ne peut intervenir qu'une fois par dent et avant le quatorzième anniversaire Règle 2

 

On voit que le scellement des sillons sur 15 ne remplit pas les conditions de facturation et ne sera pas pris en charge. Il sera noté dans le dossier médical mais pas télétransmis à la Caisse. Il fera l’objet d’un devis.

 

 

Règle n° 3 : Le code modificateur change-t-il l’honoraire des actes effectués ?

 

Pour le domaine dentaire, il existe quatre modificateurs : deux modificateurs d’âge du patient et deux modificateurs d’urgence.

• « N », majoration pour réalisation d’un acte de restauration des tissus durs de la dent et/ou d’endodontie sur des dents permanentes chez un enfant de moins de 13 ans : + 15,70 %

• « E », réalisation d’un acte de radiographie conventionnelle ou de scanographie chez un patient de moins de 5 ans : + 49 %

• « F », acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié : 19,06 €

• « U », acte réalisé en urgence par les médecins ou les chirurgiens-dentistes, la nuit entre 20 h et 8 h : 25,15 €

 

 

Dans notre cas clinique : Le code N est applicable pour le soin conservateur sur la 11 (enfant de 12 ans), son inscription sur la feuille de soins multiplie automatiquement la valeur de l’acte par 1,157 (qui correspond à la moyenne de la survalorisation admise en CCAM pour les soins conservateurs pour les enfants de moins de 13 ans).

 

HBMD050 [N] Restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur 2 faces par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire (ZZLP025, HBQK061) 33,74 €

 

Dans notre exemple, la base de remboursement sur la feuille de soins est de 33,74 x 1,157 = 39,04 €

 

Règle n° 4 : Plusieurs actes ayant été réalisés dans la même séance, quel code d’associations utiliser ?

 

Les codes d’associations ont été créés en raison de la règle générale de fonctionnement de la CCAM : lors d’une même séance, le premier acte est facturé à 100 %, le deuxième à 50 % et les suivants sont gratuits. Nous avons obtenu que la quasi-totalité des actes dentaires inscrits à la CCAM dérogent à cette règle, puisque seules les gingivectomies et quelques actes d’extraction exceptionnels suivent la règle générale. Tous les autres sont associables entre eux à 100 %. Mais cela doit être identifiable sur les feuilles de soins. Chaque acte sera donc accompagné d’un code d’association.

 

• Lorsque tous les actes réalisés lors d’une séance sont associables entre eux à 100 %, le code 4 est noté pour chaque acte.

 • Lorsqu’un des actes réalisés lors d’une séance est facturé à 50 %, son code est 2, les actes facturés à 100 % lors de la même séance recoivent le code 1

 

Dans notre cas clinique : Tous les actes remboursables de la séance étant pris en charge à 100 %, le code d’association de chaque acte est 4.

 

Les codes de majorations

 

Pour les actes réalisés aux Antilles, en Guyane, à Mayotte et à la Réunion, une majoration des actes anciennement cotés en DC et SC est appliquée :

• Les actes de chirurgie sont multipliés par 1,079

• Les soins conservateurs sont multipliés par 1,077

 

 

À ce stade mon logiciel dispose de tous les éléments pour calculer la valeur définitive de la base de remboursement.

 

 

La feuille de soins

 

 Je vais donc éditer la feuille de soins que je complète par le code activité Indiquant le nombre d’intervenants dans la réalisation de l’acte. Il est toujours 1 pour les chirurgiens-dentistes.

 

visuel dent 19

 

A : Date de réalisation de l’acte
B : Numéro des dents concernées, ou sextant ou arcade
C : Code de l’acte (7 caractères)
D : Code Activité (1 si dentiste seul intervenant) 
E : Modificateurs (4 possibles et association : E F N U)
F : Code Association (valeurs 1, 2, 4)
H : Montant de l’honoraire

I : Motif du dépassement (DE, DP, ED)

 

 

Ma feuille de soins sera ainsi établie :

 

visuel dent 202

 

 

Cas clinique #4

Le 1er septembre 2014, je reçois un patient sous Di-Hydan qui présente une hypertrophie gingivale généralisée et des difficultés au brossage et à la mastication. Je décide dans une première séance de réaliser un détartrage en prévision d'une gingivectomie sur les sextants 04 et 07. Je complète mon examen par des radiographies sur les secteurs 11, 13 et 23.

Le 16 septembre, je réalise dans la même séance les 2 gingivectomies sur les sextants antérieurs haut et bas et un nouveau détartrage est réalisé profitant de l'anesthésie.

 

Comment vais-je facturer les actes réalisés au cours de ces 2 séances ?
Quels codes d’associations utiliser ?

 

 

Dates Code Libéllé Dents Code association BR Taux à appliquer au tarif Honoraires
01/09/2014 HBJD001 Détartrage et polissage des dents   4 28,92 € 100 % 28,92 €
01/09/2014 HBQK331 Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 3 secteurs distincts de 1 à 3 dents contiguës 11
23
13
4 23,94 € 100 % 23,94 €
16/09/2014 HBFA007 Gingivectomie sur un secteur de 4 à 6 dents 04 1 41,80 € 100 % 41,80 €
16/09/2014 HBFA007 Gingivectomie sur un secteur de 4 à 6 dents 07 2 41,80 € 50 % 20,90 €
16/09/2014 HBJD001 Détartrage et polissage des dents   1 28,92 € 100 % 28,92 €

 

Ma feuille de soins sera ainsi établie

 

visuel dent 21

 

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