Sanctions financières

La pénalité financière est une sanction administrative prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie. Elle est régie par l'article L.162-1-14 du code de la Sécurité sociale.

Pour quelles infractions ?

 

Les manquements les plus fréquemment sanctionnés sont le non-respect :

  • du caractère personnel de la carte de professionnel de santé,
  • de l'obligation de mentionner le caractère non remboursable d'un acte ou d'une prescription,
  • de l'obligation d'informer des conditions de prise en charge par l'Assurance maladie des actes, produits et prestations,
  • des règles relatives à la rédaction des feuilles de soins papier ou électroniques et des ordonnances,
  • du retard de transmission des feuilles de soins papier ou électroniques,
  • de la notion de «tact et mesure» dans les honoraires.

Quelle est la procédure ?

 

Tout d'abord, une mise en garde est notifiée au praticien par le directeur de l'organisme d'assurance maladie concerné.

 

Si la mise en garde n'est pas suivie d'effets, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie lui adresse une notification précisant :

  • les faits reprochés,
  • le montant de la pénalité encourue.

Cette notification indique également au praticien qu'il dispose d'un délai d'un mois pour être entendu ou pour présenter des observations écrites. Si, après examen des observations, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie décide tout de même de poursuivre la procédure, il saisit la commission des pénalités (mentionnée à l'article L. 162-1-14) qui doit émettre son avis dans un délai d'un mois.

 

Attention !

Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.

Existe-t-il un recours ?

 

Il est possible de contester ces pénalités financières devant deux juridictions différentes selon le stade de la procédure :

 

  • devant le tribunal administratif (TA) si l'on conteste le bien-fondé de la pénalité,
  • devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) si l'on conteste le recouvrement des pénalités.

 

 

 

Références :

 

L'article L. 162-1-14 a été introduit par la loi du 13 août 2004 (art. 23) et modifié par la LFSS pour 2008 (art. 37, 51 et 110). Son décret est le décret n°2005-1016 du 23 août 2005. Ce décret introduit dans la partie réglementaire du même code les articles R.147-1 à 8.

 

Le texte renforçant le mécanisme des pénalités financières (tact et mesure) est le décret n°2008-1527 publié au Journal officiel du 31 décembre 2008.

 

Enfin, deux nouveaux décrets d'application de la LFSS pour 2009, parus au Journal officiel les 21 et 22 août, détaillent les nouvelles mesures de pénalités financières, plus simples et dissuasives, applicables en cas d'abus, de fautes ou de fraudes à l'Assurance maladie (décret n°2009-982), ainsi que la possibilité, pour les directeurs d'organismes de sécurité sociale, de recouvrer les prestations indues par voie de contrainte (décret n°2009-988).

 

 

 

 

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