Dossier du patient

 

Le dossier du patient établi en cabinet de ville, contrairement aux établissements de santé, ne fait l'objet d'aucun texte législatif ou réglementaire. Toutefois, un certain nombre d'informations y figurent traditionnellement.

 

Que doit-il contenir ?

 

Selon le référentiel de la Haute Autorité de Santé :

  • les coordonnées administratives du patient (nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de Sécurité sociale, numéro de téléphone),
  • les coordonnées du médecin traitant du patient,
  • une synthèse actualisée des antécédents médicaux et chirurgicaux du patient,
  • les habitudes de vie du patient (alimentation, alcool, tabac, drogue, piercing en bouche, etc.),
  • les prescriptions médicamenteuses actualisées (celles du chirurgien-dentiste et celles des autres médecins),
  • les résultats des examens biologiques prescrits par le chirurgien-dentiste,
  • les correspondances échangées avec les autres professionnels de santé,
  • la synthèse de l’examen clinique,
  • les résultats des examens complémentaires ayant servi à l’élaboration du diagnostic,
  • la nature (diagnostic, prévention, soins) des actes réalisés,
  • les références des produits et/ou des matériaux utilisés au cours des actes et laissés en bouche pour assurer la traçabilité.

Le praticien doit pouvoir retrouver à tout moment le dossier d’un ancien patient.

 

Communication au patient

 

Les informations présentes dans le dossier du patient et ayant servi aux actes de diagnostic, de prévention ou de soins en odontologie, doivent pouvoir être communiquées aux patients (article L. 1111-7 du Code de la santé publique).

 

Protection des données de santé

 

La Cnil édite un guide annuel à l'attention des professionnels de santé, afin de leur rappeler les principes à respecter lors de la collecte, du traitement et de la conservation des données concernant les patients, ainsi que leurs droits.

 

Ces principes sont au nombre de cinq :

  • finalité des données,
  • pertinence,
  • limite de conservation,
  • confidentialité,
  • respect des droits.

 

 

 

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